点击显示 收起
关键词 射频治疗 肝肿瘤 X线计算机体层摄影术（CT）
CT study on cluster electrode radiofrequency ablation of hepatic cancer
Liang Zhaoyu，Yu Xiaoping
Department of Radiology，Human Tumor Hospital，Changsha410006.
【Abstract】 Objective To study the CT appearances of liver cancer treatedwith cluster electrode radiofreˉquency ablation（RFA）and to explore the valueof CT in RFA.Methods CT scans were performed on146lesions in120cases with hepatic carcinoma before and after RFA.Results After ablation all the lesions were hypodense with blurred margin on plain CT scans，but were well-defined on contrast-enhanced scans.Patchy enhanced areas could be found in the border of22（15.1%）lesions，while the other124（84.9%）lesions showed no enhanced.Comparing to preoperative imaging data，lesions in68（57%）cases became larger two weeks postoperatively，92（77%）ones deˉcreased from30%to50%in size1month postoperatively and18（15%）ones decreased more than60%in size2month postoperatively.After RFA the symptoms abated or disappeared and AFP became negative in most patients.Conclusion CT，especially contrast-enhanced scan，can precisely evaluate the effect of RFA of hepatic cancer and find the possible complications.
Key words radiofrequency ablation neoplasm liver computed tomography/x-ray
肝癌是临床上常见的恶性肿瘤，目前治疗首选外科切除，然而约80%的肝癌患者因为有肝硬化、肝功能差、肝内转移或多中心肿瘤存在等原因而不能手术治疗。因此，多种微创治疗方法应运而生，如经动脉化疗栓塞术、无水酒精注射、激光、冷冻、微波、射频、超声聚焦等，以求扩大治疗范围、提高疗效及减少创伤。射频治疗（radiofrequency ablaˉtion，RFA）因其疗效确切、副作用小、操作简单及可多次重复等优点而受到广泛关注，尤其是近年来在成功研制出集束射频电极针（俗称多弹头）后，肝癌的射频治疗得到迅速发展，目前已成为肝癌治疗的热点之一。为正确认识肝癌RFA治疗后的CT表现及探讨CT在评价RFA疗效上的价值，笔者对120例肝癌RFA治疗进行了CT研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择120例经临床和影像学检查诊断为肝癌、行RFA治疗的病例作为研究对象。男82例，女38例。年龄26～73岁，平均52岁。病程1～6个月。120例共146个瘤灶，其中原发性肝癌104例共125个瘤灶，转移性肝癌16例共21个瘤灶。病灶直径3.1～8.5cm，平均4.3cm，其中≤3cm者27个，3～5cm者89个，>5cm者30个。全部病例在治疗前经肝穿刺活检证实为肝癌。
1.2 临床表现 69例有右上腹部不适、饭后饱胀或疼痛，37例有纳差、消瘦、低热伴肝区扪及包块，14例有黄疸伴腹水。AFP阴性者29例、阳性者91例。
1.3 FRA方法 在超声引导下将集束射频针经皮穿刺至肝内病灶、先行活检以进一步明确诊断。随后释放出多个微电极在肿瘤内张开如锚状，连接射频仪，在计算机程序监控下行射频加温治疗。对直径3cm以下的病灶，行单点单次射频治疗;对直径3cm以上的病灶则采了以多点和（或）多次治疗的方法。75例直径≤5cm的肿块治疗1次，28例直径5～7cm的肿块治疗2次，17例直径>7cm的肿块治疗3～4次。每次治疗时间为3.5～6.7min。本组120例共治疗191次。
1.4 CT检查 所有患者在RFA治疗前及治疗后第2周、1月、2月分别行肝CT扫描:采用GE HISPEED-FX/I螺旋CT机，层厚10mm，层距10mm。先行平扫，再静脉团注ultravist75～100ml后行增强扫描。
2 结果
2.1 治疗前的CT表现 120例中有104例表现为肝内混杂密度肿块，其中77例肿块中心有低密度灶、形态不规则、边缘不光整。平扫时病灶均为低密度，增强扫描均有不同程度的强化，CT值为17～83Hu。84例伴有肝硬化、脾大;17例伴门脉癌栓;9例伴腹水。
2.2 治疗后的CT表现
2.2.1 RFA后2周 120例中有68例（56.7%）表现为肝内肿块影较治疗前增大，但边界清楚、边缘锐利，病灶密度较治疗前明显减低、多为水样密度。120例中有26例（21.7%）密度较均匀、CT值13～27Hu，病灶无明显强化;15例（12.5%）密度欠均匀、CT值16～42Hu，病灶亦无明显强化。11例（9.2%）肿块内出现散在斑点或裂隙样气影;14例（11.7%）于肝周近膈顶区出现少量胸、腹水。
2.2.2 RFA后1月 肿块影均较治疗前缩小，其中92例（76.7%）缩小30%～50%，9例（7.5%）缩小20%。11例肿块内的气影均消失。10例的胸、腹水均明显吸收，4例完全吸收。
2.2.3 RFA后2月 18例（15.0%）的肿块影较治疗前缩小60%以上。
2.3 治疗后的临床表现 本组27例直径≤3cm的瘤灶治疗效果最佳，经1次治疗后在病灶完全呈凝固性坏死（增强扫描上无强化）的同时，AFP全部呈阴性、临床症状（如右上腹不适等）也完全消失，随访2年均无复发。74例直径≤5cm的瘤灶治疗效果较佳，经1次治疗后病灶明显呈凝固性坏死，绝大部分患者的临床症状消失、AFP转阴。19例直径>5cm的瘤灶治疗效果相对稍差，其中124个（84.9%）病灶无强化，22个（15.1%）病灶表现为中心无强化、而周围有结节形或条块状强化。部分患者的临床症状消失、AFP转阴。
3 讨论
经皮肝肿瘤射频切除术属于间质热疗法，被认为是治疗肝癌的一种新型而有效的微创介入技术 ［1～3］ 。其原理如下:在影像学导向下把射频电极经皮穿刺入肿瘤内，电极发射的射频电磁波可使电极周围组织中的离子发生震荡、摩擦而产生热量，从而使局部组织的温度升高（可达90～110℃），最终组织细胞由于热损伤而发生凝固性坏死。肿瘤组织由于肿瘤血管缺乏调节和散热功能，在一定温度下可产生凝固性坏死，而此时周围正常组织未被损伤或仅轻度损伤。
RFA治疗后肿瘤的凝固性坏死区域内无血供，因而在坏死区在CT增强扫描时无强化，呈持续低密度。而残留的存活肿瘤组织因有强化，故增强扫描时其密度均高于坏死组织，二者之间有明显差别。残留强化区的范围对应于残留的存活肿瘤组织的多少，因而也反映了肿瘤发生凝固性坏死的程度。因此，RFA治疗后利用CT增强扫描，通过判断残留强化区的有无及其大小，可以准确了解RFA的疗效。因而，残留强化区的大小可作为判断RFA治疗肝癌的近期疗效及监测复发的一个好指标。
本组全部瘤灶在RFA治疗后早期（2周左右）均有较明显的扩大，此为正常现象，勿误认为是肿瘤生长增大。病灶增大的可能原因有:（1）RFA治疗要求治疗范围应超过病灶0.5～1.0cm以上，以尽可能彻底杀灭肿瘤及减少复发;（2）瘤灶及其周围组织凝固坏死后发生细胞内及细胞外水肿;（3）高热导致坏死区周围组织产生水肿反应、淋巴淤积及胆汁淤积。上述区域均无强化，因而在CT上难以分辨坏死肿瘤组织、坏死瘤缘组织及周围水肿，故CT上表现为“肿瘤”增大。不过，增大的“肿瘤”有一些特点:（1）由于“肿瘤”无强化，故在周围强化的正常肝组织的衬托下“肿瘤”变得边界 锐利、清晰;（2）由于无强化及出现水肿，“肿瘤”的CT值均有明显降低而且趋于均匀;（3）随着坏死组织不断被吸收、水肿逐渐消退，病灶会随着时间推移而逐渐变小。本组120例肝癌均具有这一规律性变化。根据以上病理特点及CT表现，可以认为射频治疗后早期CT上见到的肿瘤“增大”征象正是治疗有效的表现。而随后病灶进行性缩小，更能反映肿瘤发生了坏死及坏死程度。因此，RFA治疗后病灶的大小及其规律性变化，可作为监测治疗效果的指标。需注意的是，水肿反应一般在术后1个月内消退，此时病灶应较治疗前变小，本组病例均反映了这特点。如果1个月后水肿反应仍持续存在，应怀疑肿瘤复发 ［1，2］ 。另外，如果病灶变小后又增大，也应怀
疑肿瘤复发。复发者可以再次行RFA治疗。
从本组资料来看，病灶的大小、密度及增强情况与患者的临床症状及AFP的变化密切相关，均反映了病情的变化。以上说明CT对判断RFA的疗效有重要价值，因而可用于判断预后及制订进一步治疗方案。
文献报道一次RFA可使5cm×5.5cm×6cm范围内的组织发生凝固性坏死 ［4］ 。对于>5cm的病灶尽管可以治疗，但必须多次重复治疗，而且肿瘤不能被完全消融的概率增大。因此，理想的病灶范围应<5cm，最理想是<3cm ［5］ 。本组直径≤3cm的瘤灶只需经1次治疗即完全呈凝固性坏死，直径3～5cm的瘤灶经1次治疗后病灶明显呈凝固性坏死，而一部分>5cm的瘤灶经1次以上治疗后呈部分性凝固性坏死、其周围部分仍有条块状强化，说明仍有部分存活的瘤组织残留。这表明RFA在灭活肿瘤的范围上存在一定限度:对小肿瘤（直径≤5cm，最好≤3cm）的治疗效果佳，而对于较大肿瘤（>5cm）可能难以使肿瘤完全坏死。本组病例的临床症状及AFP改变也反映了这一规律。
RFA治疗后部分病灶内出现气体影，这可能是由于通过穿刺针道引入了气体及加热导致组织内液