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1 用药的个体化原则和药物作用机理
应用肾上腺皮质激素应该本着“个体化”原则，即依据疾病的种类、性质、范围、严重程度、不同发展阶段、对激素疗效的敏感与否、药代动力学等灵活运用，把药物调整到能控制或缓解症状的最低剂量，将不良反应降到最低限度，才能发挥激素最大的治疗效果，这是应用肾上腺皮质激素要遵循的重要原则。肾上腺皮质激素有很好的抗炎、抗过敏及免疫抑制作用。对于急性炎症可减少病灶周围的免疫活性细胞，使小血管收缩，提高血管的致密度，减少炎症渗出，有利于炎症的消散，减轻血管扩张，降低血管和细胞膜的通透性，消除水肿。对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用，使抗体形成减少，稳定溶酶体膜，减少细胞损伤后溶酶体内酸性水解酶的释放，阻止炎症扩大和加重。抑制吞噬作用。减少前列腺素和相关物质的产生，抑制结缔组织增生。改善神经传导，使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易传递，抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使突触后膜受体免受自身免疫攻击，使运动终板再生，使突触后膜的乙酰胆碱受体数目成倍增加 ［1］ 。
肾上腺皮质激素最大的药理作用发生在其药物峰浓度之后，提示其药理作用主要是通过改变酶活性，而非其药物本身 ［2］ 。通过与细胞内受体结合而改变细胞的性质与功能，不同患者的淋巴细胞内的各种肾上腺皮质激素受体的数量多少有一定的个体差异，受体位点越多则对此种激素的效果也越好。循环中的皮质醇95%与血浆蛋白结合，主要是一种特殊的皮质激素结合球蛋白，极少量与白蛋白结合，是皮质醇在血循环中的运载和贮存形式，无生物活性。少数皮质醇呈游离形成存在而发挥生理作用，具有生物活性，肝脏灭活，肾脏排出。当低血浆白蛋白时，由于循环中游离糖皮质激素增高或白蛋白减少的严重肝病、药物的代谢减慢而增强激素的作用，用药量须相应减少。
2 适应证
2.1 可用于各种原因导致颅内压增高，如肿瘤手术、炎症、缺氧、脑血管病、放疗、创伤等引起的脑水肿。用药后4h可 使颅内压降低，持续作用8～12h ［3］ 。
2.2 可用于中枢神经系统脱髓鞘病，如多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、慢性感染性多发性神经根神经病、急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎等。
2.3 利用其免疫抑制作用及抗炎作用，用于自身免疫性疾病，如重症肌无力、肌炎、皮肌炎、POEMS综合征等。
2.4 用于中枢神经系统炎症或非特异性炎症，如细菌性脑炎、病毒性脑炎、脑膜炎、结核性脑膜炎、痛性眼肌麻痹、本类疾病多与抗生素不同。
2.5 脑、脊髓外伤，多于外伤后8h之内应用。肾上腺皮质激素对以上疾病的疗效是肯定的，而AIDP、面神经炎、风湿性舞蹈病、神经白塞病等疗效尚有争议 ［4］ 。
3 不良反应
肾上腺皮质激素有很好的治疗作用，但与之相伴的不良反应也很多，随着剂量的增加和疗程的延长，副作用也渐趋明显，甚至对患者造成一定的危害，如药物性糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松等，应用时应充分估计其副作用，并向患者及家属交待清楚，必要时填写“知情同意书”，以防止医疗纠纷的发生。常见的不良反应:
3.1 水电解质平衡紊乱 水钠潴留，充血性心力衰竭，钾丧失，低钾性碱中毒，应限钠、补钾和钙。
3.2 肌肉骨骼 可有肌无力、类固醇肌病、骨质疏松、压缩性骨折、病理性骨折、无菌性坏死，应用时应常规补充钙与维生素D 2 。
3.3 胃肠道 有类固醇溃疡、穿孔、消化道出血、胰腺炎、食管炎。
3.4 皮肤 妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点、瘀斑、皮下注射时局部皮肤萎缩。
3.5 神经系统 可致高颅压、诱发癫痫（与提高中枢神经系统的兴奋性有关）、精神症状、欣快、失眠、情绪变化、个性改变、重度抑郁、精神病、眩晕等。
3.6 内分泌 月经失调、库欣综合征（满月脸、肥胖、痤疮、多毛、浮肿）、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴，使糖耐量降低，促发潜在糖尿病，增加降糖药需求，减少糖利用，伴高血压、水潴留，肥胖、脂肪的分解和重新分布。
3.7 可致白内障
3.8 反跳现象 当突然停药或减量后，出现恶心呕吐、软弱无力、烦躁不安、低血压、低血糖、肌肉关节酸痛等，为停药后的反跳现象。出现后应立即补充适量激素，使血液浓度提高，可消除上述症状。
4 常见糖皮质激素种类及效价比较见表1。
表1 常见糖皮质激素种类及效价比较
5 常见神经内科疾病的治疗
5.1 多发性硬化（MS） 皮质类固醇是MS急性发作和复发的主要药物，有抗炎和免疫调节作用，使病程缩短。
5.1.1 冲击法 适用于病情严重或常规治疗无效者，一般用甲基强的松龙0.5～1.0g加入0.9%氯化钠溶液中，3～4h滴完，注意不宜过快，否则有突发死亡的危险，静点时避光，3～5日为1个疗程，继之口服强的松60mg/d，12天后减停。
5.1.2 口服法 适用于病情较平稳的复发病例，可用强的松80mg/d口服1周，有效后依次递减为60mg/d，口服5天，40mg/d口服5天，然后5天减10mg，4～6周为1个疗程。
5.1.3 间日法 用于初发病例，或复发后激素敏感者。用地塞米松30～40mg加5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液500ml中，分别于第1、3、5、8、15日静点，或静注（50ml液 体），经临床验证疗效好，副作用轻微 ［5］ 。
5.2 重症肌无力（MG）
5.2.1 “下楼法”（大剂量递减隔日疗法） 隔日口服强的松60～80mg/d，有效后逐渐减量至隔日20～40mg/d的维持量。
5.2.2 “上楼法”（小剂量递增隔日疗法） 强的松20mg/d，隔日晨服，每周递增10mg，至70～80mg，或取得明显疗效为止，但病情改善的慢，最大疗效见于5个月后，加重病情的几率较少，恶化的日期推迟，使医患的警惕性减弱。
5.2.3 冲击法，用于“上楼法”不缓解或反复危象的病例。
5.3 慢性脱鞘性多发性神经根神经病（CIDP） 用单剂大剂量泼尼松3～4周后递减为间日量，最后达到维持量，以防复发，维持量的标准为不引起症状恶化的最少剂量，详见表2。
表2 泼尼松的递减法（mg） ［6］
5.4 急性脊髓炎 常用大量甲基强的松龙短程冲击，0.5～1.0g日1次静点，用3～5天。还可用地塞米松10～20mg，日1次静点，10天为1个疗程，停药后改强的松40～60mg/d，1～2个月后逐步减量停用。
5.5 多发性肌炎 强的松1mg/（kg·d），分3～4次口服，好转后减至20mg/d，或隔日40mg，用6～12日或更长，维持量7.5～20mg/d至停药。急性期重症病例也有可用冲击疗法。
5.6 有人还报道肾上腺皮质激素治疗枕大神经痛，地塞米松20mg用生理盐水稀释成4mg/100ml的溶液，取风池（左）、玉枕（左），每穴注射2.5ml，每次总量不超过14ml，2～3日注射1次，10次为1个疗程。
5.7 用于偏头痛和痛性眼肌麻痹 激素可拮抗组胺缓激 肽的致痛作用，抑制血管壁炎症反应，用于偏头痛，强的松10mg，日3次口服，或氢化可的松100mg加入10%葡萄糖500ml静滴，头痛消失后维持用药3天。
5.8 面神经炎 本病系因病毒感染引起的一种自身免疫性脱髓鞘性周围神经病，研究发现本病外周血中淋巴细胞增加，T淋巴细胞减少，激素治疗对于减轻神经水肿，缩短病程，减轻后遗症，促进痊愈有独特的疗效。主张早期用药，一般用强的松5～10mg，日3次服，用1～2周，较重者用3～4周为宜。
6 疗程激素
如用于消除炎症，减轻水肿等一般用短程（数日或数周），多在急性期用7～10天，然后减量或停药，对复发性疾病，如MS、MG、多发性肌炎、CIDP等症状稳定、改善后方可减量，减量不可太快，否则易复发，这类疾病需长期服药，甚则数月至1～2年。为减少外源性激素对下视丘、垂体和肾上腺皮质的抑制多主张隔日或每日晨顿服，此法优于每日2次或3次服法。因人体内肾上腺皮质激素的分泌以早晨最多，日内渐减，午夜最少，此时促进ACTH释放，使分泌又开始增多。因此，每日1次，晨服或隔日服对垂体—肾上腺抑制作用不大，可减少感染的发生及副作用的出现。多用于重症或肾上腺皮质激素不敏感者，大剂量短程冲击疗法的优点是有效且副作用小。一般也可用泼尼松40～100mg/d，或地塞米松10～20mg/d静滴，症状缓解后逐渐减量。长程以维持量即保持缓解状态或最大改善的最小剂量 长期服药，常用泼尼松5～10mg/d或10～30mg/隔日，维持时间多在1～2年以上。
参考文献
1 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学，上海:上海科学技术出版社，1993，116.
2 史玉泉.实用神经病学，上海:上海科学技术出版社，1994，148.
3 谢惠民.合理用药，北京:人民卫生出版社，1991，18.
4 张会常，赵亚清.120种老药临床新用，北京:人民军医出版社，2001，64.
5 王维治.神经病学，北京:人民卫生出版社，2001，128.
6 史玉泉.实用神经病学，上海:上海科学技术出版社，1994，326.