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关键词 食管 狭窄 支架
采用食管内支架治疗食管良、恶性狭窄，在临床上疗效显著。本文回顾112例食管内支架的放置，探讨食管内支架放置过程中、放置后出现的问题，以及应注意的事项，以便进一步提高食管内支架放置的临床效果。
1 材料和方法
本组收集自1998年以来行食管内支架放置的病例112例，男97例，女15例;年龄36～83岁，平均63岁。晚期食管癌60例，贲门癌5例，食管癌术后、食管-胃吻合口狭窄40例，胃癌全胃切除、食管-小肠吻合口狭窄7例。狭窄长度1～14cm。根据文献 ［1］ ，将患者临床表现的吞咽困难分为0～3级:0级:无吞咽困难;1级:能进半流食;2级:仅能进流食;3级:吞咽流食和唾液亦有困难。本组病例治疗前，3级吞咽困难90例，2级吞咽困难18例，晚期食管癌伴有纵隔、支气管瘘者9例。支架置入的全部操作均在X线监视下进行。先用少量造影剂进行食管造影，定位 狭窄的范围，用铅条做体表标记。用超滑导丝通过狭窄段后，通过导管置入超硬交换导丝，用直径1cm球囊导管进行狭窄段扩张，然后将支架置入器沿超硬导丝至狭窄段，定位准确后释放支架，使支架两端超过病变1～2cm，最后口服造影剂，观察食管通过情况。支架为国产自膨式镍钛合金支架，直径2.0cm，长度分别6cm、8cm、10cm。网状编织支架54枚，网状编织覆膜支架61枚，其中3例病人同时置入2枚支架。
2 结果
本组112例支架均一次导入成功，支架释放后立即膨胀直径1cm以上。77例患者主诉术后胸骨后钝痛，3～7d症状消失，6例有咽部异物感，无严重并发症出现。3d后X线透视复查，支架完全膨胀。钡餐造影显示通过顺利，支架开始被食管内膜组织覆盖，食管癌伴有纵隔、支气管瘘者瘘道消失。108例无移位变形现象，4例覆膜支架向下移位，但未影响临床效果。支架置入后，近期疗效显著，吞咽困难程度降至0级，总有效率达100%，生活质量明显改善。随访观察，食管癌者，6例3个月内死亡，15例1～3个月后出现再狭窄。术后吻合口狭窄者，4例1年后支架腔内出现再狭窄。
3 讨论
由于自膨式镍钛合金支架有其形状回复能力，支架在狭窄部位对组织有持续柔和的扩张作用。本组病例中，临床疗效突出，显示了自膨式食管内支架治疗食管良、恶性狭窄的临床意义。在实际工作中，我们总结出以下几点，对于进一步提高食管内支架放置的临床效果有所帮助。
3.1 食管内支架放置过程中应注意的问题 （1）支架的选择。吻合口和贲门部宜用不覆膜支架，可有效防止支架的移位和脱落。未切除的食管癌和食管癌伴有纵隔瘘、支气管瘘者宜用覆膜支架。支架长度的选择应两端超过病变1～2cm。（2）病变部位。狭窄部位过高的病人不适合放置支架。笔者认为，以支架释放后上缘不超过胸锁关节为宜，这样可有效防止术后病人严重咽部异物感的发生，本组病例出现的咽部异物感，均由于位置过高造成。（3）定位。体表狭窄两端的定位非常重要，它直接影响到支架的准确定位。（4）咽部粘膜麻醉。做好咽部粘膜的表面麻醉，可防止器械通过咽部引起呕吐。（5）术前用药。食管狭窄病人，唾液分泌较多，可肌注654-2，应准备好吸引器，防止误吸、呛咳。（6）通过狭窄段。应先用超滑软头导丝配以5F导管通过狭窄部，再交换置入超硬导丝，防止导丝进入粘膜下甚至穿透食管壁造成穿孔。（7）狭窄段的扩张。对于球囊扩张狭窄部，食管癌的狭窄部组织较脆，常合并溃疡，扩张直径过大容易引起急性食管破裂，食管癌术后吻合口狭窄是瘢痕性的狭窄，扩张直径过大也容易引起吻合口撕裂，所以我们认为用直径1cm球囊进行狭窄部扩张较合适，既有效防止食管急性破裂，又保证支架置入器的顺利导入。（8）支架输送器和支架的定位。置入器的位置应考虑到支架压缩后和释 放后的长度差，狭窄中心与支架中心对齐为宜。（9）支架的释放。支架释放应缓慢进行，注意支架突然弹出造成位置偏差。
3.2 食管内支架放置后应注意的问题 （1）术后的观察。食管支架置入后，可能发生食管穿孔、出血等较严重的并发症 ［2］ ，这就要求术后48h内密切观察病情变化，如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、呕血等情况时，应考虑发生严重并发症的可能，必要时需手术治疗。（2）抗生素的应用。食管支架置入食管后，食管内膜有破损、撕裂，也就有了感染通道，所以预防感染十分重要。伴有食管—支气管瘘者，同时伴有肺部感染，所以需要大量抗生素控制感染。（3）体位。为防止支架的移位、滑脱，嘱病人静卧24h。食管癌术后吻合口狭窄和贲门癌的病人，食管支架置入后，容易造成胃内容物的返流，引起返流性食管炎。因此，要指导病人在进食后的体位，保持坐或立位一段时间。（4）对症治疗。大部分病人会出现胸骨后疼痛、不适，一般情况都能耐受，无需特殊处理，较剧烈者给予镇痛剂。部分病人出现咳嗽、呕吐症状，这对食管支架在食管内的稳定性不利，要给予相应的对症治疗。（5）饮食管理。为防止支架的移位、滑脱，术后8h后开始进流食，24h后开始进半流食，第3天开始指导病人进普食。由于病人较长时间未正常进食，消化功能较差，食物的选择以容易消化吸收的为宜。由于支架内径已限制了狭窄部食管的内径，进食时应嘱病人将食物细嚼、慢咽，切忌“狼吞虎咽”式进食，防止支架阻塞。由于支架的材料是记忆金属，禁止食用冰冷食物，防止支架变形、移位、脱落。（6）制酸剂及粘膜保护剂的应用。为了预防返流性食管炎的出现，食管支架置入后，即给予制酸剂治疗。食管支架置入后，腔内可出现再狭窄，原因之一是炎性刺激使食管内膜增生和肉芽组织增生 ［3，4］ ，因此，有必要在食管支架置入后，服用粘膜保护剂，减少支架内再狭窄的发生。
3.3 再狭窄问题 支架置入后可出现再狭窄，本组病例中食管癌再狭窄发生率较高，吻合口再狭窄4例。参考文献 ［3，4］ ，分析原因，支架置入后出现再狭窄与以下因素有关:（1）癌组织通过支架缝隙和网眼向腔内生长。（2）支架置入后食管周围粘膜受压向支架内突出，肉芽组织增生将支架嵌入食管内。（3）癌组织纵向生长超过支架。（4）正常食管粘膜受压而过度增生。（5）非支架区肿瘤转移。对于支架置入后再狭窄的处理，目前尚无简便易行的有效办法，可经内窥镜用微波、激光、高频电刀烧灼狭窄部，使支架再次开通，由于设备问题，该方法目前不能广泛使用。结合本文结果，我们认为对于晚期食管癌患者的姑息治疗，应选用覆膜支架，可延缓癌组织向支架腔内生长。
3.4 食管癌食管内支架放置后的治疗 食管癌支架置入后应进行化疗或放疗，控制肿瘤继续发展，延长病人的生存期。控制肿瘤向支架内生长，延缓再狭窄的发生。食管癌支架置入后进行放疗，支架对放疗射线分布无影响 ［5］ 。晚期食管癌覆膜支架置入对放疗后穿孔的预防有着重要的临床意义 ［6］ 。
综上所述，食管内支架的放置，只要合理地选用支架，在支架放置过程中注意每一个细节，做好支架放置后的各项工作，就可以为所做的每一病例成功地解决吞咽困难问题。
参考文献
1 王西宾，雷建云.国产金属内支架置入治疗良恶性食管狭窄.实用放射学杂志，2000，16（7）:431.
2 杜天会，刘志，李媛媛，等.食管金属内支架置入治疗食管良恶性狭窄的并发症分析.中国医学影像技术，2002，18（3）:238.
3 李兆申，宛新建，许国铭，等.食管支架术后再狭窄的病理学分析.中国消化内镜杂志，2000，17（4）:217.
4 戴定可，翟仁友于平，自膨式支架治疗恶性食管狭窄.实用放射学杂志，1997，13（10）:604.
5 钟捷，吴云林，许帧，等.内镜下金属支架置入术联合放疗治疗中晚期食管癌.中华消化杂志，2001，21（11）:661.
6 杜天会，李媛媛，刘志，等.晚期食管癌附膜金属内支架置入对放疗后穿孔的预防和治疗价值.中国肿瘤临床与康复，2002，9（2）:105.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院介入治疗中心