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关键词 改良的Rodman切口 乳腺癌根治术
乳腺癌在全世界范围内是妇女最常见的恶性肿瘤之一，已成为威胁妇女健康的主要病因。据近年来统计资料表明，在我国乳腺癌的发病率及死亡率均呈上升趋势，在许多大城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤首位 ［1］ 。因此，乳腺癌的防治工作日益受到重视。近年来的观念认为，乳腺癌是一个全身疾病的局部表现，其治疗方法包括手术、放射、化疗、内分泌、中药和免疫等方面。但手术治疗，特别是乳腺癌根治术仍是我国目前大多数乳腺癌患者的主要治疗方法。传统的Halsted手术有术后皮下积液、皮瓣坏死、患肢淋巴水肿及抬举受限等并发。近两年多来，我科采用经改良的Rodman切口行乳腺癌根治术治疗22例患者，效果良好，术后并发症少，现详细报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共22例，均为女性。年龄最小38岁，最大72岁，平均年龄49岁。首发症状为:乳房肿块18例（81.8%），且均为单个，乳头溢液3例（13.6%）;乳头乳晕改变1例（4.6%）。肿块部位为:外上象限9例（50%）;内上象限3例（16.6%）;乳头乳晕区3例（16.6%）;外下象限2例（11.1%）;内下象限1例（5.6%）。肿块大小为:直径<2cm的3例;直径在2～5cm的13例;直径>5cm的2例。临床分期为:Ⅰ期3例;Ⅱ期17例;Ⅲ期2例。术后病理类型为:导管内癌16例;乳头状癌3例;粘液腺癌2例;浸润性导管癌1例。
1.2 手术切口选择及简要手术步骤 患者取平卧位，患侧上肢外展90°，手术台向健侧倾斜，使患乳位置抬高，距肿瘤边缘3～5cm取纵梭形切口，下端至锁骨中线与肋弓交界处，上端于两纵线未汇合前，取一横斜形切口，外至腋前线，内至患侧锁骨下缘内中1/3交界处。全层皮肤切开后，在皮肤与浅筋膜间游离皮瓣，上到锁骨，下到肋弓及腹直肌上部，内到胸骨中线，外到背阔肌前缘，整块切除乳腺及周围脂肪组织。切除胸大、小肌，清扫腋下及锁骨下淋巴脂肪组织（该手术步骤同Halsted手术）。术后治疗及护理与传统手术亦无差异。手术切口示意图见图1示 ［2］ 。
1.3 疗效 全部患者术后切口均为Ⅰ/甲愈合，无皮瓣下积液、皮瓣坏死、切口感染及以患肢功能障碍等并发症发生。一老年患者因并发肺部感染经积极治疗，于术后25天出院，其余患者均于术后16天内出院。
2 讨论
传统的Halsted切口，切口上端应在患侧锁骨下缘中外1/3交界，不宜将切口引向上臂。然而，由于考虑到头静脉及腋窝的显露以及处理胸大肌附着部更方便，许多医师误 将切口上端置于胸大肌游离缘处（即腋窝前缘）并高至三角肌、肱二头肌沟上。这样，在切除胸大肌之后，疤痕即落至腋窝内，日后疤痕收缩即可致患肢活动障碍。而改良的Rodman切口则有下述优点:（1）切口虽没有高至肱骨头处，但它所形成的外侧皮瓣很有利于腋窝的解剖;内侧皮瓣也更便于锁骨下区的暴露。上端的横切口用拉钩向上方牵开后，对暴露头静脉及处理胸大肌附着部也颇方便。（2）用典型的Halsted切口，因切口中段的皮肤切除最多，缝合后张力最大，以至锁骨下区的皮肤有时也被绷紧而不易与其下方的胸壁贴合而形成死腔;加之该处淋巴管破坏较多，创面的渗出液也较多，故易于积聚而造成皮下积液。据国内资料统计，皮下积液发生率为11%～54% ［3～4］ 。而改良的Rodman切口经如图1所示的缝合后由于两皮瓣的交错无形中延长了切口的长度，使锁骨下区处的张力减小，这样皮瓣较易被加压包扎而与胸壁紧密贴合，从而可降低皮下积液的发生率。本组病例无一发生皮下积液的并发症。（3）最后完成的皮肤缝合不是直线形而是“Z”形，可减轻或避免术后因疤痕挛缩而出现的患侧上肢外展抬举的障碍。本组病人出院时均能自行完成梳头的动作。（4）皮瓣交错后使cd区的皮肤无张力较松弛，且该处远离原发灶区（超过5cm），亦无转移之嫌，对于那些中央区皮肤切除较多而造成局部皮瓣张力太大而需植皮的患者，cd区多余的皮肤可制成全厚皮片以供植皮之用。本组有2例用该法植皮，植皮成活后色泽好、不收缩、柔软且耐磨。
图1 改良的Rodman切口
1.为切口设计2.为缝合后情况然而，经改良的Rodman切口手术时，需注意以下事项:（1）设计皮瓣时，夹角cab’不能太小，皮瓣的长与宽的比例不宜超过1.5∶1，否则皮瓣远端特别是尖角部分可能出现血运障碍或坏死。（2）两皮瓣交错缝合时，进出针处应紧靠皮缘，缝合针数不宜太密，能对合拉拢即可，否则亦可能影响皮瓣的血供。（3）传统的Halsted手术，用电刀作切口及分离皮瓣可减少失血量，缩短手术时间。但如紧贴真皮下用电刀游离皮瓣，可由于热力灼伤而降低皮瓣边缘的活力。因此，在作改良的Rodman切口手术时，形成尖角部分的皮瓣最好改用锐刀仔细分离，以免增加皮瓣尖角部分的坏死机会。
参考文献
1 邵永孚，周志祥.乳腺癌手术术式选择进展.实用肿瘤杂志，1995，10（3）:129.
2 蓝瑚，夏穗生.手术失误及处理，第2版.昆明:云南科技出版社，1998，36.
3 王新民.乳腺癌切除术后并发症的研究.中华实验外科学杂志，1995，12（4）:11-12.
4 王振杰.乳腺癌根治术皮瓣处理体会.中国实用外科杂志，1994，14（7）:443-444.
作者单位:210039江苏省南京市上海梅山医院外2科