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1 资料与方法
1.1 一般资料 共40例患者，其中男12例，女28例;年龄最小6岁，最大72岁，平均35岁;双腕发病38例（95%），单腕2例（5%）。主要症状为腕部肿胀、疼痛、晨僵和功能障碍。实验室检查:血沉增快35例（87.5%），类风湿因子阳性22例（55%），白细胞增高21例（52.5%）。
1.2 造影方法 患者掌向下，平放于检查台上，常规皮肤消毒，医者左手戴消毒手套，触及尺骨茎突尖端，用10号针头自该处与前臂纵轴垂直，向桡侧以水平方向插入腕关节。造影剂为6%泛影葡胺加等量2%利多卡因。在透视观察下注入造影剂，一般为3～4ml，最多不超过5ml，注药后即投照腕关节后前位及侧位片，必要时可加拍斜位片 ［3］ 。本文所采集的40例患者均无明显不良反应和并发症，仅在注入造影剂后患者感到腕部胀痛，经1～2h随造影剂的吸收而可缓解。
2 结果
平片:指间关节及腕关节肿胀37例（92.5%），骨质疏松36例（90%），关节间隙轻度狭窄8例（20%），尺、桡骨茎突骨质模糊后糜烂4例（10%）。造影:滑膜增厚34例（85%），下尺桡关节充盈18例（45%），淋巴管显影11例（27.5%），腕间关节充盈9例（22.5%），腱鞘显影3例（7.5%）。手术及病理40例中，29例行单侧或双侧腕关节滑膜切除。术中见滑膜充血、水肿及增生，厚约0.2～0.3cm，滑膜表面附有绒毛，关节囊水肿、增厚。病理检查:符合类风湿性关节炎滑膜改变，即绒毛形成、毛细血管增生、充血及水肿等特征 ［4，5］ 。
3 典型病例
例1:女性，12岁，双腕肿痛，逐渐加重，有压痛，功能障碍3月。实验室检查:类风湿因子阳性，血沉30mm/h，白细胞12×10 9 /L。X线平片:双腕关节软组织肿胀，左腕关节间隙稍窄，右桡骨茎突骨质脱钙。造影:桡腕关节滑膜增生，呈皱褶形。腕关节充盈造影剂，屈腱鞘显影，呈串珠状。手术所见:右腕关节滑膜增厚约0.2cm，呈暗红色，左腕滑膜呈淡紫色，增厚约0.25cm，行双腕关节滑膜切除。病理检查:滑膜增厚，似绒毛样，血管增生肥厚，符合慢性滑膜炎。
例2:男，20岁，双腕肿痛，渐加重7月余。实验室检查:类风湿因子阴性，血沉25mm/h，白细胞9.6×10 9 /L。X线平片:双腕关节软组织肿胀，腕关节间隙稍窄，右尺骨茎突糜烂。造影:右侧桡腕关节滑膜增生，呈皱褶样，尺骨茎突隐窝模糊。手术所见:切开腕关节有浑浊液体2～3ml，滑膜呈淡红色，增厚约2mm，右尺骨茎突软骨面有轻度破坏，行右腕关节滑膜切除。病理检查:滑膜增生，有绒毛样改变，为慢性滑膜炎。
例3:女性，43岁，半年前双腕及双手手指相继肿痛，功能受限。实验室检查:类风湿因子阴性，血沉40mm/h，白细胞10.5×10 9 /L。X线平片:双腕及近端指间关节肿胀，间隙模糊。造影:右侧桡腕关节滑膜增生，呈结节形，淋巴管显影呈弯曲的细线状，同时造影剂穿过三角纤维软骨盘进入下尺桡关节。手术所见:桡腕关节滑膜增生、充血、水肿，呈紫红色，行右腕关节滑膜切除。病理检查:滑膜有绒毛形成，血管增生、水肿，符合类风湿性关节炎滑膜改变。
4 讨论
4.1 早期类风湿性关节炎病例选择的标准，参照美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断标准及有关资料，我们所选择造影的早期病例临床表现为:（1）腕关节肿痛，晨僵有或无功能障碍。（2）病程为20天～2年。（3）血沉增快或类风湿因子阳性，抗“O”实验正常 ［4］ 。X线平片表现为:（1）指关节和（或）腕关节软组织肿胀，前者呈梭形。（2）骨质疏松或局部骨质脱钙。（3）关节间隙轻度狭窄或狭窄。（4）骨皮质模糊或糜烂。
4.2 腕关节造影的X线征象及形成机制 （1）滑膜增厚:在正常造影片上，桡腕关节的边缘光滑整齐，在正位片上呈弧形细线状，桡侧端似纺锤状增粗，尺侧端如燕尾状分叉，在桡侧面有两个小的滑膜囊，一个在桡骨掌侧，另一个位于尺骨茎突处。在早期类风湿性关节炎时，后前位片上显示桡腕关节之桡侧面呈现多数大小不等的结节或皱褶样改变，滑膜线绒毛增生致滑膜折叠或滑膜腔的皱纹样表现，这样是该病的主要特征 ［1，6］ 。（2）屈腱鞘显影:侧位片屈腱鞘显示为不规则或串珠状，这是由于屈腱鞘内滑膜组织中类风湿肉芽组织（血管翳）侵蚀腱鞘，导致与桡腕关节相交通造成 ［7］ 。（3）桡腕与腕关节相交通:这是由于桡腕关节的滑膜炎，破坏了桡腕与腕关节间的屏障组织，使造影剂进入腕间关节 ［2，4］ 。（4）下尺桡关节充盈造影剂:正常时造影剂不能超过三角纤维软骨板进入下尺桡关节，但在腕关节发生类风湿病时，病变首先侵犯下尺桡关节，关节滑膜的炎症侵蚀软骨板，使其穿孔，造影剂则进入下尺桡关节 ［3］ 。（5）淋巴管显影:在侧位或斜位片上，与掌侧可见弯曲细线样或串珠状影像，这种表现常常伴随有滑膜炎症。Arndt等指出:由于滑膜内含有淋巴管，特别是腕的掌侧面更多，当滑膜发炎并肥厚时，滑膜的渗透性增加，使较多的造影剂通过血管和淋巴管迅速吸收，因而淋巴管可以显影。
4.3 腕关节造影的诊断价值，类风湿性关节炎最早期的病理改变为急性滑膜炎 ［8］ ，其特点是血管充血，滑膜水肿，纤维素沉积和细胞聚集，这些镜下异常表现造成肉眼观的滑膜明显增厚和充血，滑膜绒毛形成和关节渗出。类风湿性关节炎这种病理上的“滑膜期”在放射学图像上就有特征性 异常。腕关节造影时，可以直接显示滑膜增厚，这样就可早期行滑膜切除，抑制病变继续发展 ［7，9］ 。总之，腕关节造影除了显示滑膜增厚的直接征象外，还可以显示早期类风湿性关节炎的一些间接征象，如淋巴管显影，下尺桡关节及腕关节充盈等。结合临床和实验室检查，这些表现对于诊断具有较重要的价值，从而可以达到早期诊断，早期治疗的目的。
参考文献
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作者单位:150090黑龙江省公安消防总队医院放射线科（ 内科）