点击显示 收起
患儿，男，13岁，因胸闷、头晕10余天，伴反复抽搐1天于2003年12月6日入院。患儿入院前10天始因感冒后出现胸闷、头晕，且多汗、尿量减少、颜面及双下肢水肿。院外治疗（具体不详）无效，病情逐日加重，出现夜间端坐，不能平卧。今日伴反复抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，颜面紫绀。抽搐缓解后脸色泛红。病后轻咳，时有腹痛，无发热。体检:体温36℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压120/90mmHg。颜面和口唇苍白。双肺无罗音。心率68次/min，律不齐，可闻及早搏，10～12次/min，心音低钝。双下肢轻度水肿，四肢末端湿冷。入院后数分钟，患儿突然自述头晕、胸闷加剧，随后出现抽搐，表现为神志不清，颜面和口唇苍白、双眼上翻，四肢强直性痉挛。心电监护示心率200～250次/min，呈室性心动过速波形。持续约1min后自行缓解，颜面和口唇转为潮红，随后心率降为40～60次/min左右，呈窦性心率伴频发性多源性室性早搏。（入院前的3h内类似抽搐发作5次）。入院后查心电图示:室性早搏，T波低平、双向。头颅CT、心肌酶谱（AST、CK、CK-MB）、血电解质、血糖及大、小便常规均正常，血常规WBC13.3×10 9 /L，N78.7%，L4.3%。心脏彩超示不同程度心功能指数下降。临床诊断为暴发型心肌炎并阿—斯综合征。入院后予静推利多卡因，约2min后室性心动过速消失，转为窦性。约15min后频发性多源性室性早搏重新出现，经第2次静推利多卡因，室性早搏消失。后续以利多卡因静滴维 持治疗，心电监护心率40～68次/min，并可见偶发性室性早搏。此后使用阿托品加快心率，辅以大剂量肾上腺皮质激素、大剂量维生素C以及1，6-二磷酸果糖、黄芪注射液等改善心功能，干扰素和莪术油抗病毒。依病情调整药物剂量，稳定心率于70～110次/min，终止了抽搐发作。头晕、腹痛、胸闷症状依次消失。心电监护和心电图均示正常，未再出现抽搐，一般情况良好，住院9天出院。门诊继续护心治疗，随诊2个月，患儿无任何特殊不适，心电图检查正常。
2 讨论
本例暴发型心肌炎并阿—斯综合征诊断明确。暴发型心肌炎系重症心肌炎，由病毒侵犯心肌所致，起病急，病情凶险，转归不甚理想。除有病毒性心肌炎一般临床表现外，可伴发阿—斯综合征、心源性休克、急性心衰等。对以抽搐形式起病者应想到阿—斯综合征的可能。应详细询问病史，全面细致地做好体格检查以免误诊。本例患儿阿—斯综合征发作频繁，有人工起搏器的应用指征，但因条件所限未实施。经医务人员严密监护，及时调整药物，采取以护心为主的综合治疗方法而治愈。本例患儿病变主要涉及传导系统心电改变，符合病毒性心肌炎的诊断标准。因严重室性心律失常而导致心脏泵血不足、心源性休克，阿—斯发作。因此，及时运用利多卡因能提高抢救成功率。在心率缓慢时，及时予阿托品增加心脏自律性，加快心室率，同时增强心肌收缩力。本例患儿心肌酶无增高，值得注意。临床诊断上应全面考虑，不应过分依赖心肌酶的增高。
作者单位:416400湖南省花垣县人民医院儿科