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1 临床资料
我院自2000年1月～2003年1月共做盆腔恶性肿瘤手术612例，年龄最大者74岁，最小者14岁，平均年龄50岁，共发生静脉血栓31例，发生率为5.07%。均采用肝素、尿激酶抗凝治疗。其中卵巢癌术后诊断为肺栓塞1例，经抢救已治愈。与子宫颈癌术后静脉血栓发生率比较见表1。
2 病因分析
2.1 年龄 31例患者中年龄分布48～65岁，说明血栓形成好发于年龄结构偏大的人群。
表1 卵巢癌、子宫颈癌术后静脉血栓发生率疾病
2.2 缺乏活动 恶性肿瘤根治术，手术范围广，创伤大，术中应用化疗药物，术后体力恢复较慢，卧床时间长，血流淤滞导致血栓形成。
2.3 静脉淤血 手术中制动或手术后长期卧床的病人，其下肢血流淤滞，下肢静脉造影研究显示卧床病人静脉造影剂的廓清率比正常人慢4倍，这种变化在老年人尤为明显。全身诱导麻醉后髂外静脉及静脉的血流量可减少一半，其原因是因为肌松剂及深麻醉引起肌张力丧失所致 ［4］ ，手术中压迫腹腔大血管可引起静脉回流受阻。以上情况均可激活凝血酶而导致静脉血栓形成。
2.4 血管内膜损伤 下肢和盆腔静脉为静脉血栓形成的好发部位，机械性损伤常见于手术中局部静脉损伤、撕裂伤、化学性损伤，如静脉内注射各种刺激性药物或高渗液可刺激血管内膜产生血栓性静脉炎。肿瘤亦可侵犯血管产生静脉血栓。
2.5 血液凝固性改变 各种大型手术和组织损伤是造成高凝状态最常见的原因。手术后血小板粘附性增加，凝血因子特别是纤维蛋白原增加，组织损伤引起凝血因子的激活，循环中纤溶抑制因子增加等均可造成血液凝固性增高。手术期间血小板受到凝血酶、肾上腺素和胶原等刺激，使血小板发生聚集，形成血小板血栓。此外，严重脱水，血液浓缩，晚期癌肿在癌细胞破坏组织的同时常释放出促凝血物质，均可促进血液凝固性增高。
2.6 血压改变 高血压可加剧血栓形成。
2.7 潜在因素 肿瘤蒂扭转时，由于缺血，坏死组织脱落形成栓子进入血循环，活动后引起动脉栓塞。
3 护理
3.1 加强基础护理 所有引起血栓形成的因素术前应予纠正和预防，尽量减少病人卧床时间。病人练习深呼吸和加强下肢运动是有效的预防措施。
3.2 加强心理护理 求生是人的天性，生存是每个肿瘤患者最强烈的需要。肿瘤病人本身就存在着恐惧心理，当术后出现下肢肿胀、疼痛时，患者自认为手术失败，出现忧郁、失望、焦虑的心理，对治疗丧失信心，意志消沉，心理压力沉重，甚至丧失求生欲望。首先，医护人员要经常保持良好的情绪和性格，减少病人的焦虑和恐惧心理，使病人获得安全感和信任感，从而达到心理上的稳定，以取得患者的密切配合，通过护士与患者的沟通，可以解除患者的心理问题，以良好的心态配合治疗和护理，对治疗可起积极作用。其次，护士要作好解释工作，使病人了解出现水肿的原因，治疗方法及原理，可能出现的不良反应，消除顾虑，配合治疗。同时动员家属陪伴，减少孤独感，配合医护人员做好病人的心理疏导工作。
3.3 水肿皮肤护理 在皮肤水肿期间给予低盐、高蛋白饮食，以防止水肿的进一步发展。保持床位清洁干燥、平整舒适。保持皮肤清洁，避免刺激皮肤而致破溃。每2h更换肢体受压部位，防止因长时间的缺血而发生褥疮，但动作要轻柔，防止栓子的脱落。水肿皮肤避免穿刺，原有穿刺针眼处渗水时应保持干燥，局部消毒，更换敷料，防止感染。
3.4 抗凝剂应用护理
3.4.1 溶栓治疗前检查凝血酶原时间及凝血酶原活性是否正常，有无出血性疾病。治疗过程中开始每日测凝血酶原时间，3天后隔日或适当延长时间。一般凝血酶原时间为18～21s为宜，不超过30s，发现异常及时调整药物剂量并给予对症处理。
3.4.2 抗凝治疗的目的是防止血栓进一步发展及肺动脉栓塞或慢性静脉瓣膜关闭不全。但抗凝治疗又有出血的危险。小剂量肝素疗法可导致一系列并发症 ［5］ ，如手术后出血增加、伤口血肿、血小板减少、注射部位组织坏死等。因此，必须观察有无异常出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑、血尿、黑便等。观察有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血 症状。加强健康宣教，增强病人的自我预防意识。刷牙动作轻柔，防止跌伤等。门静脉栓塞可引起脾静脉、肠系膜静脉淤血，肠蠕动减弱而导致排便、排气减少引起腹胀。每班测量腹围及肢体周径大小并记录，以了解治疗效果，为治疗提供依据。
3.4.3 治疗期间患者严格卧床休息，双下肢抬高并制动。勿在下肢用力按摩，严禁冷热敷。由于热敷可促进组织代谢，增加氧消耗量，对患者无益;冷敷引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧支循环 ［6］ 。避免腹内压增高因素，以减少血栓形成。防止血栓脱落，要求病人在床上大小便。观察下肢皮肤、温度、色泽、足背动脉搏动，有无呼吸困难等动脉栓塞症状。
3.4.4 加强出院宣教，Duke大学医学中心做的一项较全面的回顾性研究发现，血栓栓塞性并发症是妇科恶性肿瘤患者治疗过程中死亡的首要原因。该中心的一项回顾性分析研究总结了281例妇科恶性肿瘤手术治疗的患者，其中7.8%的患者术后发生了明显的血栓栓塞性并发症，4例患者死亡。有45%的血栓栓塞性并发症是在出院后发生的。鼓励患者出院后注意休息，加强营养，根据身体情况适当参加一些健身活动。定期复查。血栓栓塞是导致盆腔恶性肿瘤手术后严重并发症和死亡率增高的主要原因之一。恶性肿瘤病人存在许多与血栓栓塞有关的因素:如高龄、肥胖、多种内科问题、既往存在血管问题及使用某些药物等。除了恶性疾病及上述因素外，经过盆腔手术会导致广泛的腹膜后分离、血管壁损伤、静脉流速缓慢、高凝状态、失血、输血、术中和术后下肢静脉血流减少等，均可诱发血栓形成。术前应做好预防工作，穿弹力袜，运动下肢等。术后鼓励患者早期下床活动，以增加下肢静脉回流速度。避免下肢静脉输液及静脉炎的发生，以减少术后静脉血栓的发生。密切观察病情，及早发现栓塞，及时对症治疗，降低血栓栓塞的发生率和死亡率，延长病人的生命。
参考文献
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3 Coon W W.Epidemiology of venous thromboembolism，Ann Surg，1977，186:149.
4 Lewis G E，Mueller C，Edwards W S.Venous stasis on the operating table.Am JSurg，1972，124:780.
5 郎景和，沈铿，向阳.临床妇科肿瘤学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，449.
6 马兰军，张怡，解爱娟.1例83岁下肢动脉栓塞治疗的观察及护理.中华护理杂志，1997，32（81）:479-480.
作者单位:150040哈尔滨医科大学附属肿瘤医院