持续脑室外引流治疗脑室内积血

　　脑室内积血（intraventricular hemorrhage，IVH）是神经科较为常见的危重病，文献报道死亡率可高达60%～90% ［1］  。脑室系统周围有基底节、丘脑、下丘脑、脑干等结构，脑室内积血除可造成脑室系统梗阻外，对上述结构的挤压和刺激也可造成一系列严重并发症，治疗困难，死、残率较高。自1995年10月以来我们采取穿刺双侧脑室持续外引流治疗脑室内积血67例，效果良好。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组患者67例，男43例，女24例，年龄22～80岁，平均48.2±19.3岁。高血压病史36例，血管畸形11例，脑外伤6例，病史不明14例，均在发病后24h内入院。入院时GCS评分13～15分11例，9～12分31例，5～8分25例，双瞳散大8例，一例瞳孔散大12例，瞳孔缩小7例，瞳孔无变化30例。全部病例均经CT检查确诊，原发性脑室内出血13例，继发性于脑室周围系统出血54例，其中基底节出血21例，丘脑出血26例，脑干出血7例;CT显示一侧脑室积血20例，侧脑室、三、四脑室积血3例，全脑室铸型16例，合并消化道出血39例，代谢紊乱27例，中枢性高热43例。
    
　　1.2 治疗方法 采用CT定向进行双侧脑室前角穿刺外引流，穿刺点位于眉间上方12～13cm，中线旁开2.5～3cm。穿刺方向平行矢状面指向双外耳道假想联线，或使针尖垂直于穿刺点颅骨弧面穿刺，穿刺深度可通过术前CT扫描计算，一般在刺入4～5cm即可达脑室，脑室已扩张者深度酌减，或可根据术前CT观察脑室是否受压、移位而调整穿刺方向和深度，最深不宜超过7cm，刺入脑室内时一般有落室感并可见血性脑脊液涌出，也有部分患者一侧脑室内积血较多，粘稠不易流出，可在穿刺成功后将尿激酶6000～10000万U（用生理盐水2～3ml溶解）注入脑室内关闭引流管2～4h，然后开放引流，通过尿激酶溶解和脑脊液循环稀释使积血液化仍可流出。该术式在局麻下即可完成，病情危急者可在床边锥颅穿刺双侧脑室前角，穿刺成功后引流管固定于头皮并外接封闭引流装置持续引流。我们用输液管接空的无菌输液瓶即可组成引流装置，引流管高度在卧位时以耳屏为基线保持在15cm左右，保持引流管道严格无菌，每日无菌操作更换引流瓶并记引流量，通过引流管液面高度即可直观地测定颅内压，必要时还可留取引流液标本检查或培养。在保持引流管道无菌的条件下，可适当延长引流管留置时间以尽量引流干净脑室内积血和血性脑脊液。本组患者引流时间7～22天，平均13天，每日引流量30～200ml不等，无感染发生。

         2 结果

　　本组患者治愈41例，其中生活完全自理22例，基本自理8例，偏瘫卧床11例，重残5例，植物生存4例，死亡17例。
   
　　3 讨论

　　脑室内积血可以由于高血压脑出血、脑外伤、血管瘤破裂、肿瘤卒中等原因造成。部分患者是由于脉络膜丛血管破裂、脑室壁血管破裂等造成脑室内出血，称之为原发性脑室出血，部分患者则是由于邻近的丘脑、基底节、小脑、脑干等结构出血后破入脑室中形成脑室内积血，称之为继发性脑室出血。由于血液积聚在脑室系统内，可造成粘连、梗阻而形成脑积水，另一方面，脑室内积血会对脑室周围重要的中枢结构如脑干、下丘脑造成挤压和刺激而出现迁延性昏迷、中枢性高热、应激性溃疡等严重并发症，破入脑室的血肿阻塞脑室系统，脑室急剧膨胀，脑压骤然升高，脑深部重要结构遭破坏致病人迅速死亡，因此病情凶险，救治效果差，有学者 ［2］  主张通过手术方法清除或部分清除脑室内积血，有利于患者康复。但开放性手术创伤较大，手术时间长，再者由于脑室结构复杂，血肿清除困难并有造成再出血的风险。因此我们采用穿刺双侧脑室外引流来解决这一问题，脑内出血破入脑室病人的救治需要同时解除脑内巨大血肿对脑组织的压迫及脑室系统的梗阻，降低颅内压，对于脑内血肿较大者可以同时行开颅手术清除脑内血肿。由于侧脑室穿刺是神经外科临床常用的基本方法，易于掌握，我们根据患者CT片即可进行穿刺，有脑室受压、侧移或扩张者，可根据CT进行修正穿刺方向，一般穿刺成功率在95%以上。近年来脑室穿刺引流治疗脑室出血已有成功报道 ［3～5］  。本组患者均争取在最短时间内在CT引导下锥颅行脑室外引流，引流脑室内积血，减轻其占位效应，解除脑室系统的梗阻，建立有效的脑脊液循环通路，迅速缓解脑室系统扩张及颅高压引起的继发损害。其治疗有以下特点:（1）操作简便、快捷、有效、创伤小，可作为脑室内出血的急救措施。国内也有作者报道用锥颅穿刺引流作为治疗高血压脑出血破入脑室的首选方法 ［6］  ，尽早穿刺引流血性脑脊液可有效地降低颅内压，达到挽救生命的目的，在基层医院开展也可达到争取时间进一步救治或向上级医院转送的目的。一般出血在数小时内脑室内积血处于流体状态，易于引出。该操作从幕上减压，对于幕上出血者可低压引流，而无诱发脑疝的危险，与开放手术相比，该操作创伤小是其突出特点。

    （2）解除引起阻塞性脑积水的原因，减轻脑血管痉挛。脑室内积血导致室间孔、中脑导水管的堵塞，极易发生急性梗阻性脑积水，使病情更加恶化，应用脑室体外引流建立脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除脑脊液循环障碍，可阻止梗阻性脑积水的发生和发展。通过调节引流管高度（一般在15cm左右），使颅内压相对稳定，脑脊液达到分泌-引流动态平衡，类似生理状态下分泌-吸收动态平衡，脑脊液可保持正常分泌，脑室内积血不断稀释，便于引流到体外，可尽早解除脑脊液循环障碍及减轻血 性脑脊液对中枢的刺激和血管痉挛。另一方面，破入脑室的脑内血肿也可以液化并进入压力较低的脑室，通过脑室体外引流达到部分清除。同时还可减少脱水药物的应用，避免或减少脱水药物应用对水、电解质平衡的干扰及脱水药物所致颅压急剧波动对脑干的影响。
   
　　（3）便于监测颅内压。通过引流管液而高度可直观、真实地了解颅内压情况，通过留取标本化验可明确脑脊液理化性状及有无感染，指导临床治疗。
   
　　（4）引流管留置时间。脑室引流时间一般认为不宜放置过久，以往认为脑室引流以3～4d为宜，最长时限为7d ［7］  ，病情平稳后尽早拔出，以免发生致命性的脑室炎。有学者认为脑室内血块一般在7～10d左右液化 ［8］  ，脑室引流一般在7～10d拔除 ［9］  ，目前国内文献报道脑室引流时间最长为20d ［10］  ，我们认为拔除引流管的时间根据颅压情况及脑脊液血含量而定，在1周左右脑室内积血虽然已经开始液化，但是脑脊液仍为血性，因此要适当延长引流时间，对于脑室内出血量多、粘稠的患者，可以在急性期通过引流管注入尿激酶到脑室内，加速积血液化和引流。我们认为原则上在病情稳定后应尽早拔管，但脑室外引流管道装置保持封闭、严格无菌状态下病情需要可适当延长置管时间，并配合用全身抗感染治疗，一般在脑脊液逐渐清亮、每日引流量减少、颅压持续保持在正常范围的情况下，可直接拔除引流管，拔管后72h复查CT。也可闭管24～48h后先复查CT，若无脑室扩张即行拔管，有脑室扩张提示有脑积水，脑脊液循环已受影响，应在拔管后行脑室腹腔分流术。本组患者最长引流时间达22d而未发生感染，证明延长引流时间是可行的，但是，我们也不提倡任意延长置管时间。在持续引流初期，出血侧脑室血性液粘稠可能堵塞引流管，或者由于脑压高压闭脑室也可使引流不畅，但只要有一侧脑室引流通畅即可起到减压，保持脑脊液循环的作用。因此我们认为持续脑室引流是治疗脑室内积血的实用、有效的方法。

　　参考文献
    
　　1 Gaeb DA，Robertson WD，Lapointer JS，et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology，1982，143（1）:91.

　　2 曾中华，王连元，姚兴发，等.高血压脑出血66例开颅手术治疗体会.中国现代医学杂志，2002，12（1）:58-59.

    3 赵卫忠，张文祥，李天郁，等.继发性脑室出血的治疗.中华神经外科安置，1995，11（1）:51.
   
　　4 孟兵，蔡梅生，陈建.双侧脑室引流加尿激酶灌注治疗重度脑室出血12例临床分析.中国现代医学杂志，2001，11（2）:78-79.
　
　　5 毕尚青，黎国强，周怀根.侧脑室引流加脑脊液置换术治疗脑室出血.中国现代医学杂志，2002，12（5）:95-97.
   
　　6 林芝华，黄绳跃，黄延林.高血压脑出血破入脑室的临床分析.中华神经外科杂志.1992，8（2）:135.
   
　　7 段国升、朱诚.手术学全集，神经外科卷，北京:人民军医出版社，1994，11:28.
   
　　8 Cordebes F，Fuente M，Lobato RD.et al.intravenricular hemorrhage in severe head injury.J Neurosurg，1983，58:217.
   
　　9 何学雄，傅先明.高血压脑室内出血的外科治疗.功能性和立体定向神经外科杂志，1997，01，52-53.
   
　　10 张海鸥，饶明俐，张淑琴等.原发性脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志，1990，7（3）:133.
    

　　作者单位:570208海南省海口市人民医院神经外科