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异位妊娠最常发生于输卵管，是威胁育龄期妇女生命的重要原因之一。近年来，B超、血β-HCG、P、CA125等联合检测使异位妊娠的早期诊断成为可能，而腹腔镜技术在妇科疾病诊治中的应用日益广泛和成熟，使得异位妊娠的腹腔镜诊断和治疗显现出明显优势和良好的应用前景。我院于2002年4月～2004年3月应用腹腔镜手术治疗异位妊娠共453例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄18～42岁，年龄30岁，经产妇280人，未产妇173人，其中有人工流产史391次，有原发性不孕病史18例。所有病例均根据病史、体征、B超检查、尿HCG、血β-HCG、P、CA125等检查结果初步诊断为异位妊娠并有腹腔镜探查指征。
1.2 仪器准备 德国STORZ公司生产的电视腹腔镜系统及其配套设备和器械。
1.3 手术方法 所有的患者均采用气管插管全麻，干脐部或以上穿刺点放置腹腔镜，另外下腹两侧2～3个穿刺点进行手术操作，放置举宫器，必要时宫腔置管通水观察输卵管是否通畅。根据腹腔镜下所见异位妊娠部位、包块大小和输卵管损伤程度，以及盆腔有无粘连，患者是否要求保留生育功能等，分别采用不同的手术方法。具体手术方法如下。
1.3.1 输卵管切除术 对无生育要求或输卵管无保留价值者，用高频单极或双极电凝钳钳夹患侧输卵管伞端下方系膜，直到输卵管峡部组织凝至灰白为止，边凝边切除该输卵管。
1.3.2 输卵管部分切除术 即切除病灶部位，可在手术当时或Ⅱ期应用显微外科技术进行输卵管吻合手术。
1.3.3 输卵管线形切开或造口术 沿输卵管纵轴，在输卵管系膜对侧最膨大处用针状电极电凝切开输卵管壁1～2cm，吸引器注水分离孕囊并吸出。尽量不触碰输卵管粘膜，明显出血处针状电极点状电凝止血，不出血不缝合，也可用吸收线缝合1针。
1.3.4 输卵管间质部妊娠切开取出术 由于此类手术有引发大出血可能，以往被列为腹腔镜手术的禁忌证，但我们认为该类妊娠可列为有争议的手术指征或相对禁忌证，近年来由于手术技巧提高及内套圈的应用，对于技术熟练者不应再视为禁忌证。
1.3.5 宫角妊娠的处理 腹腔镜下确诊为宫角妊娠者，则在腹腔镜严密监视下，行吸宫术或刮宫术，避免了盲目操作时发生子宫穿孔的并发症。由于宫角妊娠清除后子宫收缩差，可给予静脉持续点滴缩宫素。对于宫角妊娠破裂或及行将破裂者可行妊娠物取出及创面间断缝合。
1.3.6 卵巢妊娠 腹腔镜行卵巢部分切除术或胚胎、血凝块清除术，卵巢创面电凝止血或缝扎止血。
1.3.7 粘连松解 患者如有盆腔炎性粘连均行粘连松解及广泛的灌洗，结合静脉应用抗生素，有生育要求者可行输卵管通液术能获得微创途径保守性手术疗效。
2 结果
2.1 术中情况 本组453例中451例成功在腹腔镜及腹腔镜监视下完成手术，行输卵管切除术186例，行输卵管切开取胚术及对侧输卵管造口术165例，输卵通液术236例，输卵管间质部切开取胚胎术9例，腹腔镜监视下宫角妊娠吸宫术5例，卵巢妊娠卵巢部分切除术2例，2例输卵管癌转开腹手术，行盆腔炎性粘连或附件粘连松解释147例。手术时间10～90min，平均40min，盆腔积血及血凝块0～2160ml，平均216ml，手术出血5～200ml，平均25ml。
2.2 术后情况 本组病例术后24h出现发热37例，高于38℃7例，术后48h内发现发热13例，高于38℃6例，全部病例72h体温均正常。留置导尿管24h，术后拔除尿管后无尿潴留病例发生。各穿刺口愈合良。术后住院天数3～5天，平均4天。
2.3 术后随访情况 行输卵管切除术186例，术后1个月复查，妇检、B超无盆腔包块。保守性手术165例，随访3个月，1例发生持续性宫外孕（该病例输卵管切开取胚术），后经MTX单次注射50mg后治愈。
3 讨论
3.1 腹腔镜在异位妊娠中的应用价值 腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段，有人称为异位妊娠手术治疗的第三次突破 ［1］ ，其中输卵管妊娠也是腹腔镜手术的最好适应证。输卵管妊娠治疗原则是以手术治疗为主。药物保守治疗因其适应证严格，治疗时间较长，有破裂可能 ［2］ ，较少应用。传统的剖腹手术创伤大，患者不易接受。腹腔镜手术具有及时、准确、安全、术后恢复快以及融诊断与治疗于一体的优点，患者易于接受。而且腹腔镜还能对少数临床表现不典型的病例及时诊断，避免了异位妊娠破裂并发的大出血。同时由于B超及血β-HCG、P、CA125的诊断介入 ［3］ ，使得病变早期输卵管破坏较轻时就能行腹腔镜保守手术，对保留输卵管正常结构和功能，提高输卵管复通率、妊娠率起了良好的作用，有作者 ［4］ 认为保留生育功能的患者通过腹腔镜保守手术其效果明显优于根治术。有文献报道:输卵管妊娠的病人若行输卵管切除后近半数有对侧输卵管发生异位妊娠的可能性，而行保存输卵管手术，发生宫内孕为宫外孕的5倍。此外，由于卵巢的血供60%～70%来自子宫动脉上行支经输卵管系膜进入卵巢，故现国内外学者主张不论是否保留生育功能均可行输卵管切开取胚术，以保证卵巢血供不受破坏 ［5］ 。
3.2 手术方法的选择 对末破裂型和流产型的异位妊娠要求保留生育功能者，尽可能行保守性手术，并视异位妊娠具体妊娠部位、包块大小等选择镜下输卵管切开取胚术、卵 巢部分切除术、腹腔镜监视下的宫角妊娠吸宫术等，如输卵管局部增粗直径<5cm，且卵管内有积血块形成或胚胎组织机化，局部切开取胚往往出血少而容易成功。妊娠部位对手术难易度有很大影响，如间质部妊娠虽然少见仅占2%～4% ［6］ ，但由于其肌组织较厚，血管丰富，所以孕囊可达16～18周。一旦破裂，情况紧急，临床表现很像子宫破裂，出血急而多，处理不及时会导致患者死亡。其手术治疗要根据子宫壁的病变范围和病人对保留生育功能的愿望而定，约50%以上是切除病灶，再行缺损处的修补手术。其次对病灶较小的间质部妊娠可行病灶切除保留远端输卵管的手术，以后在适当的时候行Ⅱ期手术将输卵管种植于子宫腔中以保留其生育功能。输卵管间质部妊娠一旦确诊应尽快手术，术时迅速吸出腹腔中的游离血及血块，暴露术野分离粘连后可见妊娠部位在子宫与输卵管之间，色泽不同于正常组织，有时呈葫芦状;术者可用钳夹轻轻夹住基底部正常组织与输卵管组织在其外侧置入套扎线的线圈套扎住病变部位，最后切开并钳取胚胎组织，残端再套扎1次。Semmk ［5］ 认为:如果异位妊娠出现失血性休克则不宜行腹腔镜手术。我们的病例中有86例腹腔内失血量在1500ml以上最多者达2160ml手术均进行顺利，及时抢救了患者的生命。有学者 ［7］ 认为腹腔镜手术时的臀高头低位体对休克有利，加上腹腔镜下能迅速找到出血部位，迅速止血，随后行自体血回输，从而有效地治疗休克。对输卵管、卵巢有严重破坏、保守性手术出血难以控制、盆腔粘连严重者宜行患侧输卵管或患侧附件切除术，同时行盆腔粘连松解术。
3.3 腹腔镜手术的并发症 腹腔镜手术的严重并发症如二氧化碳中毒、气体栓塞以及电击伤等，本组病例未发生，也无伤口感染。
总之，腹腔镜手术治疗异位妊娠成功率高，创伤小，术后患者恢复快，并发症少，值得临床推广使用。
参考文献
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作者单位:528000广东省佛山市妇儿医院