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1 临床资料
本组男56例，女24例，男女之比为2.3:1。年龄21～80岁，平均46岁。原发性脑干出血46例，其中有高血压病史者35人，占76%。中脑出血6例，桥脑出血24例，中脑累及桥脑出血13例，桥脑累及延髓出血3例。出血量:6～9ml12例，10～14ml23例，15～19ml9例，20ml以上2例。高血压脑出血20例，其中伴有脑室出血的8例。出血量:70～100ml14例，100ml以上6例。颅脑损伤14例，其中合并胸、腹及四肢复合伤6例。原发性脑干出血46例，出现意识障碍41例。针尖样瞳孔、高热、心率及呼吸节律紊乱、去脑强直等脑干功能障碍36例，伴有胃出血5例、急性肺水肿、呼吸困难、血氧饱和度降低12例。高血压脑出血20例，均出现脑疝、意识障碍及不同程度的脑干功能障碍症状。颅脑损伤14例，出现脑疝、意识障碍10例。本组均出现不同程度的脑干功能障碍症状。
2 治疗方法
2.1 手术治疗 对高血压脑出血、颅脑损伤中有手术适应证的病人行手术30例，原发性脑干出血及其余无手术适应证病人行保守疗法。
2.2 一般疗法 对急性期高血压在监护下使用硝普钠静脉滴注，控制收缩压在160mmHg以下，血压稳定后用口服降压药物维持。常规应用止血药物、降颅压药物、抗生素、降温治疗、保持呼吸道通畅、水电解质及酸碱平衡。对脑干功能障碍严重干扰生命体征者，早期应用冬眠、亚低温疗法。
2.3 大剂量应用白蛋白治疗 一开始就大剂量应用白蛋白:25%人血白蛋白100～150ml，每日静滴2次，持续用药时间据病情而定。脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在应用1～2周左右、意识障碍恢复、脑干功能障碍明显好转、生命体征平稳时，可减半剂量为白蛋白50ml，每日2次静滴。对中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，应大剂量持续应用白蛋白至病人生命体征平稳时，一般3～4周左右，再根据具体情况减少白蛋白剂量持续应用。对大量脑干出血（15ml以上）、症状很重者，大剂量应用白蛋白的时间持续延长。
3 结果
3.1 本组原发性脑干出血46例，死亡15例，病死率32.6%。在存活的31例中，遗留不同程度的神经功能障碍13例，占41.9%。
3.1.1 脑干出血量在15ml以下的35例中，死亡6例，病死率17.1%。脑干出血量在15ml以上的11例中，死亡9例，病死率81.8%。其中脑干出血量超过20ml以上的2例全部死亡。
3.1.2 中脑、桥脑、中脑累及桥脑出血共43例，其中死亡12例，病死率27.9%。桥脑累及延髓出血3例全部死亡，病死率100%。
3.1.3 脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，一般在大剂量持续应用白蛋白3～4周左右，部分病人生命体征渐趋于平稳。
3.2 本组高血压脑出血20例，死亡6例，病死率33.3%。颅脑损伤14例，死亡3例，病死率21.4%。
3.3 本组高血压脑出血及颅脑损伤病人在大剂量应用白蛋白后，其意识障碍恢复、脑干功能障碍好转以及生命体征趋于平稳的时间比原发性脑干出血病人相对较快，因此大量白蛋白持续应用时间相对缩短。
3.4 本组大剂量应用白蛋白治疗的病例，在开始至最后的持续生化检查中，从未见有白蛋白或总蛋白量值的升高，而一直是处在低于正常值的水平之中。
4 典型病例
病例1:男，80岁，高血压病桥脑出血18ml。发病1h入院即出现重度昏迷、双侧针尖样瞳孔、高热、心率及呼吸节律紊乱、去脑强直等脑干功能障碍。很快呼吸节律就达到每分钟2～3次，血氧饱和度降到60%～70%，生命垂危。立即气管插管并作呼吸机正压氧辅助呼吸，使血氧饱和度提高到95%以上。按上述疗法治疗，脑干功能及生命体征渐渐趋于平稳。该患在第16天意识恢复，逐渐康复。
病例2:女，57岁，高血压脑出血90ml。发病1h入院时已出现急性脑疝、中度昏迷、心率及呼吸节律紊乱等脑干功能障碍。行急诊开颅脑血肿清除术后，应用上述疗法，于第5天意识恢复，脑干功能障碍明显好转，以后恢复顺利。
病例3:男，43岁，车祸致重症颅脑损伤，颅骨粉碎性骨折，硬膜下及脑内血肿70ml，肺挫伤，下肢骨折，原发性脑干损伤，昏迷，急性脑疝。出现显著脑干功能障碍。急诊手术后应用上述疗法，于第6天意识恢复，脑干功能障碍明显好转。以后恢复顺利。
5 讨论
原发性脑干出血可直接造成严重的脑干功能障碍。20世纪70年代以前，认为原发性桥脑出血几乎100%死亡，目前脑干出血的为70%左右。在存活者中，有70%遗留不同程度的神经功能障碍 ［1］ 。而本治疗组中原发性脑干出血46例，总病死率为32.6%（15/46）。中脑、桥脑、中脑累及桥 脑出血病例为病死率为27.9%（12/43）。在存活的病例中，遗留不同程度的神经功能障碍占41.9%（13/31）。由上可见，本组大剂量应用白蛋白的治疗对出现昏迷、脑干功能障碍等症状的病人取得了有效地稳定生命体征、减少合并症及病死率的效果。
应用大剂量白蛋白取得以上疗效的因素:既往应用白蛋白主要着眼于降低颅内压，是通过提高血液胶体渗透压达到脱水效果。方法是:白蛋白5～10g，溶于生理盐水250ml液体中，静脉滴注，每日1～2次，连用5～10天［1］ 。而本组则大剂量持续地应用白蛋白，因此可以充分发挥白蛋白的多项药理作用:（1）白蛋白稀释血液具有不易透过半透膜的特点，能使正常血液动力学得到维持。每20ml25%的白蛋白溶液在维持机体内胶体渗透压方面，约相当于100ml血浆或200ml全血的功能 ［2］ 。此外，白蛋白可补偿蛋白的丢失，并通过与水的结合而达到预防和减轻脑水肿的作用。特别是对低蛋白血症或血脑屏障通透性明显增高的脑水肿病人具有一定的疗效［3］ 。（2）血清白蛋白可被细胞的溶酶体器所利用，并能防止和减轻细胞体与细胞核的肿胀及细胞浆的微量空泡形成，从而具有保护脑细胞的作用 ［3］ 。因此大剂量持续地应用白蛋白有利于脑组织及功能的恢复。（3）急性重症颅脑病变造成的脑干功能障碍、昏迷等，其病理代谢产物可进一步加重脑的损害及功能障碍，加重病情的发展。而白蛋白可被细胞的溶酶体器所利用，是血内大多数代谢物和毒素的“摄取器和输送器”。因此大剂量持续地应用白蛋白可有利于脑代谢物和毒素排出，减轻对脑组织的进一步损害 ［3］ 。本组大剂量应用白蛋白治疗的病例，在开始至最后的持续生化检查中，从未见有白蛋白或总蛋白量值的升高，而一直是处在低于正常值的水平之中。显示大量的白蛋白已在病理过程中被消耗掉。
综上所述，在有严重脑干功能障碍及高病死率及致残率的脑干出血、高血压脑出血和颅脑损伤病人的治疗中，有必要重视白蛋白的应用。
参考文献
1 蒲传强.脑血管病学，北京:人民军医出版社，1999，298-302.
2 周自永，王世祥.新编常用药物手册，北京:金盾出版社，1987，614.
3 童道明，廖杰芳.昏迷的诊断与处理，北京:人民军医出版社，1992，204-225.
作者单位:150036黑龙江省医院脑神经外科