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甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床上常见的内分泌疾病，目前最有效的方法是手术治疗，但传统的手术方式双侧甲状腺次全切除术术后并发症发生率较高。我院自1990年元月～2001年12月12年间共手术治疗甲亢218例，笔者采用改良术式（甲状腺一侧叶全切除加对侧叶甲状腺次全切除术），并对围手术期的处理方法进行了改进，获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组218例（其中继发性甲亢16例），男33例，女185例，男女比例1:5.6。年龄16～51岁，平均32.6岁。病程6个月～10年，平均2.4年。全组病例均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大，甲状腺肿大Ⅲ度以上者137例，合并心律不齐和心肌损害29例，约2/3病例有突眼症，有明显气管压迫症状8例，大部分病例基础代谢率在40%以上。按毛氏分级标准 ［1］ ，属重度甲亢者164例，中度54例。
1.2 术前准备 本组绝大部分病例在门诊医生指导下系统使用抗甲状腺药物治疗。主要药物为他巴唑10mg，每日3次口服，或用甲（丙）基硫氧嘧啶100mg，每日3次口服，仅对心率控制不理想者辅以中小剂量心得安口服（30～60mg/d），临床症状控制后逐渐减量至停用。本组术前准备，在药物控制病情稳定后均以复方碘液（Lugols液）准备为主，一般用药2～3周。对病情较重或不稳定者决定手术后不完全停用抗甲亢药，在服用碘剂的同时，继续服用小剂量他巴唑（5mg/次，3次/d），直至术前3天停用，以防准备期间病情反复。本组手术时平均服碘液18天。
1.3 术式及术后病理报告 除3例高功能腺瘤行一侧腺叶切除术外，其余均行甲状腺一侧叶全切除加对侧叶次全切除术，2例同时行气管悬吊术，无1例主动解剖暴露喉返神经。本组行左侧甲状腺腺叶全切除加右侧叶次全切除146例，行右侧腺叶全切除加左侧叶次全切除72例。残留腺体量约4～8g。术后病理报告:原发性甲亢202例，继发性甲亢16例。继发性甲亢中有3例甲状腺瘤并甲亢，另13例为毒性结节性甲状腺肿。
1.4 术后处理及治疗结果 术后应用激素、碘剂能预防甲状腺危象发生。本组病例术后继续服用碘液5～6天。本组病人全部治愈出院，无手术死亡。术后无1例甲状腺危象、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、喉上神经损伤及其他并发症。本组病例全部进行了随访。最长随访时间13年，最短2年。随访结果为218例治愈，无1例甲亢复发和甲状腺功能减退，无死亡病例。
2 讨论
2.1 术前准备 甲亢的诊断比较容易，关键是确诊后如何做好手术准备，选择好手术时机。术前准备充分可减少术中出血，预防术中及术后发生甲状腺危象、喉返神经损伤等并发症。我们临床实际体会，应用复方碘液做术前准备较平衡，效果好。但切不可放任病人自服，必须在医生观察下认真用药，使其达到手术时机的标准要求 ［2］ :①甲亢症状控制。②BMR在15%以下，或T3、T4在正常值。③脉率在85次/min以下，早、中、晚脉率波动不超过10次/min。④脉压正常，不再增宽。⑤体重增加。⑥情绪稳定，对手术有信心。⑦腺体缩小、变硬、血管杂音减少。因用碘液的作用只是暂时的，如服药时间长，可因甲状腺对碘的抑制作用出现逸脱现象而失效，不但会失去手术时机，而且还会造成甲亢症状复发甚至导致危象发生。因此，宜在服碘剂后2～3周实施手术。传统观点认为在药物控制病情稳定后，于预定手术前1～2周停用抗甲亢药物，以免甲状腺进一步充血肿大不利于手术。但本院于1990年以前少数病例因病情较重，在停药后出现病情反复，以致2～3次拟行手术时终因心率过快、血压升高未能如期手术，有的术后还出现甲状腺危象或危象先兆。为此，近12年来，笔者对病情较重的164例术前准备作了改进，即在服用复方碘液的同时，继续服用他巴唑5mg，3次/d，直至术前3天。经观察术前病情稳定，且部分病人因此少用或停用心得安，术中见腺体同样缩小变硬，血循环减少，手术顺利，未因此而增加手术出血量和困难。笔者体会术前碘剂加小剂量他巴唑的续用对病情较重或不稳定者是安全可行的。单独应用心得安作为术前准备有不足之处。目前大多数学者认为甲亢术前准备除心得安外，加服复方碘液10～14天，可使术中和术后情况更加平稳。本组对部分抗甲状腺药物不能控制症状者联用心得安和复方碘液作术前准备，术中均病情稳定，出血较少，操作无困难，术后恢复较快。
2.2 手术体会
2.2.1 甲状腺切除时腺体残留量的估计 甲亢手术的重要步骤是腺体的切除，全切或切除过多术后易引起甲状腺功能低下，切除量不足又可导致术后复发。究竟残留多少甲状腺组织为宜，各家报道差异较大。以往残留量多以患者拇指头大小为宜，而大多数外科医生按经验估计，往往误差较大。我院自1990年起采用黎氏估计法 ［3］ ，即1cm 3 的甲状腺组织相当于1.06g，此方法将体积和重量融合，临床使用比较方便，容易掌握。近几年我们根据患者原有基础代谢水平、甲亢症状的表现和腺体肿大的程度，经过较系统观察、测定，认为原发性甲亢腺体残留量以5g左右为宜，但不能少于4g。继发性甲亢残留量以6g左右为宜，但不能超过8g。
2.2.2 手术方法的改进 自1981年起国内外学者已陆续采用一侧腺叶全切除加保留对侧腺叶上极的次全切除术术式治疗甲亢 ［4，5］ ，效果良好。我院自1990年～2001年，共对218例甲亢患者实施了一侧腺叶切除加对侧腺叶次全切除术，其中对16例继发性甲亢病例按照核素显像结果选择地切除明显高功能区。对原发性甲亢，经术中观察发现双侧甲状腺肿大程度并非呈对称性，往往其中一侧叶上极位置较高，而另一侧叶位置偏低较易操作。因此，我们多选择上极位置偏低的一侧叶行腺叶全切除，而对上极位置偏高、操作困难一侧的甲状腺叶行次全切除。全切除侧紧靠上极结扎、切断甲状腺上动、静脉，采用囊内结扎法紧贴甲状腺固有膜切断、结扎进入腺体小支的方法处理甲状腺下动、静脉，术时既不游离甲状腺下动脉主干，也不显露喉返神经;腺叶切除时背侧应紧贴固有膜，尽可能保留甲状腺后被膜将腺体剥离，因腺叶切除时未切开腺体，又由于甲状腺上、下动脉均已结扎，背侧残留被膜创面出血很少，对出血点仅单纯结扎即可，不必缝扎处理，以避免因缝合过深而引起喉返神经和甲状旁腺的损伤。次全切除侧不游离结扎甲状腺上极血管，甲状腺下极血管亦采用囊内结扎法处理，切除腺叶时注意保留后被膜的完整性。术后随访至今，无并发症发生。我们认为此术式的特点有:①免去了一叶甲状腺上极及另一叶甲状腺断面处理，减少了出血并缩短了手术时间。本组病例术中术后均未输血，平均2h内能完成手术。②由于不游离结扎一侧甲状腺上极血管，减少了喉上神经损伤的机会。③手术操作避开了喉返神经易损伤区，减少了喉返神经损伤的机会。④保证了甲状旁腺的良好血供，避免了甲状旁腺功能低下的发生 ［5］ 。⑤残留甲状腺集中于一侧叶，更易准确估计腺体残留量，有利于防止术后甲亢复发和甲状腺功
能减退。本组残留体积大约为4cm×1cm×1cm～4cm×1.5cm×1cm，残留量约为4～8g。
2.3 常见并发症的预防
2.3.1 术后甲状腺危象的预防 甲亢术后危象是严重并发症之一，一般在术后12～36h内发生。有人认为甲亢病人术前均存在肾上腺皮质功能低下，并认为甲状腺危象的发生与此直接有关 ［6］ 。我们认为对甲状腺危象的预防重在做好术前准备，使基础代谢率降至正常，并适时施行手术，术 后预防性使用肾上腺皮质激素，以提高机体内环境的稳定性和应激能力，有利于预防甲状腺危象的发生。自1990年起本组对重症甲亢病例和术中不稳定的病例，术后除继续应用碘液外，还常规静滴地塞米松（10mg/d）或氢化可的松（200mg/d）2～3天，收效显著，使病人平稳度过危象的发生期。本组术后无一例发生甲状腺危象。
2.3.2 喉返神经损伤的预防 喉返神经损伤虽可由术后切口水肿或出血压迫等引起，但主要发生在术中机械损伤。主要原因是术者不了解喉返神经的局部解剖，对其变异的规律、特点缺乏了解，加之操作欠细、止血不良、盲目钳夹或缝扎等引起。我们在手术过程中采用以下措施防止了喉返神经损伤的发生:①采用囊内结扎法处理下极血管进入腺体的小分支，不游离结扎甲状腺下动脉主干，也不显露喉返神经，次全切除侧保留甲状腺后被膜的完整性，腺叶全切侧尽可能保留甲状腺后被膜将腺体剥离，残留被膜出血点不缝合，仅行单纯结扎。操作时小心细致，切忌急躁粗暴和大块钳夹结扎，可以避开喉返神经的易损伤区。②残留一侧腺叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应使内侧和上极的切缘与喉气管交界处和气管前缘有一定距离，并应先在预定切断平面用钳夹或缝扎后再行切断，以防滑脱出血。缝合甲状腺残体，避免过深、过紧，最好缝合内外侧包膜，而不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管交界处的气管前筋膜上，可避免直接缝扎神经，或因缝扎过紧而牵拉或压迫神经。③手术应争取在非全麻下进行，以利于发现病人声音变化。术中如发现病人声音有改变，即使是轻微或可
疑嘶哑，亦应立即显露喉返神经全程。
2.3.3 急性呼吸道阻塞的预防 本症是甲亢的最危急的并发症，可发生在术中，也可发生在术后不久或24～48h内。一旦发生，急行气管切开是有效的急救方法。急性完全阻塞者，稍一延误，将出现严重后果。预防措施:①术前常规检查气管是否受压、软化，术中及时处理受压塌陷的气管，对小范围气管软化者行气管悬吊术，对广泛而严重软化病例采用气管切开术。②术后充分引流，防止血肿压迫气管。③术后对喉痉挛水肿者立即以地塞米松、庆大霉素、α糜蛋白酶复合液行雾化吸入，以缓解喉部气管水肿，稀释和减少痰液分泌。本组对疑有气管受压软化者选用清醒气管内插管以维持呼吸道通畅，术中和缝合切口前通过触诊和视诊了解气管软化的部位和范围，对2例小范围气管软化者立即行气管悬吊术，防止了急性呼吸道阻塞的发生。
参考文献
1 毛腾淑，杜如昱，黄萃庭，等.甲状腺功能亢进症的治疗问题.中华外科杂志，1984，22:648.
2 曹德生.甲状腺功能亢进症术前准备的理论与实践.实用外科杂志，1990，10（10）:544.
3 黎国屏.甲亢患者手术时甲状腺残留量的估计.实用外科杂志，1988，8（8）:399.
4 Farnell MB.Hypothy rondism after thyroidectomy for Groves disease.Am J Surg，1981，142:535.
5 张利辉，崔患.介绍一种甲状腺功能亢进症手术方法.实用外科杂志，1990，10（10）:556.
6 徐明瑞.内科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1990，446.
作者单位:438400湖北省红安县人民医院外一科