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1999年10月～2003年9月我们对17例拇指旋转撕脱性断指进行再植，成活16例，失败1例。其中对7例手指成活35天后实行2期修复神经肌腱。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，男15例，女2例，均为绞轧旋转性离断伤。年龄16～50岁。左拇指7例，右拇指10例，受伤时间1～6h。损伤平面:掌指关节处12例，指间关节处5例。17例断指的指神经、动脉近端抽出1～3cm，伸屈肌腱自肌腹抽出约12～30cm，指体远断端较完整。
1.2 手术方法 （1）骨架重建:掌指关节处离断采用纵行克氏针贯穿固定，指间关节处离断采用缩短指骨0.5cm后交叉克氏针固定融合指间关节。（2）肌腱修复:1期修复10例2期修复7例。拇长屈肌腱采用环指屈指浅肌腱转位，用kessler缝合法修复，拇长伸肌腱采用示指固有伸肌腱转位，编织缝合法修复。（3）血管重建:显微镜下清创，将呈“缎带征”及“红线征”部分血管去除，寻找并标记动脉静脉及神经，拇指固有动脉采用示指桡侧转位修复9例，前臂静脉移植修复8例。指背静脉修复采用原位缝合与小静脉移植结合。（4）指神经修复:1期修复10例，其中原位缝合7例，示指桡侧指固有神经转位3例，7例采用2期修复，2期修复在手指成活后45天进行，采用移植腓肠神经4例及桡神经手背支转位修复3例。
1.3 术后处理 （1）石膏托制动2周。（2）低分子右旋糖酐500ml，静滴，2次/d;罂粟碱30mg，肌注，4次/d，妥拉苏林25mg，肌注，4次/d。适量应用抗生素。连用10～14天。（3）室温25℃，必要时局部附加灯泡照射。（4）其中5例术后出现动脉危象，其中2例经局部换药应用罂粟碱后缓解，2例手术探查示指桡侧动脉后缓解，1例坏死。3例出现静脉危象经小切口放血后缓解 ［1］ 。
1.4 结果 再植16例成活，失败1例，16例随访到12例，4例失访。手指外形良好，各指恢复了痛温觉，指腹两点辨别9～15mm。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准 ［1］ 评定:优7指，良3指，差2指。
2 讨论
拇指旋转撕脱离断伤在20世纪70年代被列为手术禁忌证。1979年PHO采用示指桡侧指动脉、示指背侧静脉移位及腱固定方法为5例拇指旋转撕脱性离断行再植术，存活3例 ［2］ 。1982年程国良采用示指桡侧动脉尺侧神经示指背侧静脉转位修复血管，示指固有伸肌腱修复伸肌腱，环指屈指浅肌腱转位修复屈肌腱的方法，施行旋转撕脱性断指再植，术后有较理想的感觉与运动功能 ［3］ 。
拇指旋转撕脱伤断面多位于指间关节及掌指关节处，肌腱往往自肌腹抽出，神经抽出部分呈鼠尾状，动脉自近端抽出，挫伤严重，静脉较脆，常常在皮缘处断裂。拇指掌侧动脉包括拇主要动脉、拇指桡掌侧动脉和拇指尺掌侧动脉，拇主要动脉出现率为93.7%，大多数拇主要动脉经拇收肌横头和斜头之间，通过拇短屈肌深头至拇长屈肌肌腱鞘深面分为终支，75%分为拇指桡掌侧动脉和尺掌侧动脉，18.7%分为拇指桡掌侧动脉和尺掌侧动脉和示指桡掌侧动脉，6.3%拇主要动脉缺如 ［1］ 。拇指旋转撕脱伤，动脉通常自近端抽出，近端掌侧动脉挫伤较严重，而且往往回缩，血管吻合后血管痉挛发生率高，加之体位维持困难，进一步增加了术者操作难度。坏死1例系血管吻合后反复出现动脉痉挛，手术探查2次失败后改行游离第2足趾再造拇指术。应用示指桡掌侧动脉转位修复拇指尺掌侧动脉，较直接移植静脉修复安全、可靠、手术操作难度相对较小，且近端血管无外伤降低了血管痉挛的发生率，有利于提高手术成功率，但示指桡掌侧动脉转位前应先于示指指根部阻断桡掌侧动脉，观察示指血运好方可转位，防止因为血管变异造成示指坏死。
本组7例手术采用先吻合血管，待手指成活35天后再修复神经肌腱，主要考虑由于拇指旋转撕脱伤再植难度大，术后坏死率高，如贸然采用神经肌腱转位，一旦手术失败，将加大病人创伤，造成不可挽回的损失。
参考文献
1 范启申.现代手外科显微手术学.北京:人民军医出版社，1996，41，79-80.
2 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，1999，598-599.
3 程国良.断指再植的回顾与展望.中华手外科杂志，2000，16:65-67.
作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院骨科