不稳定型心绞痛是否溶栓治疗的再观察

    不稳定型心绞痛（UA）是一种具有潜在危险性的急性冠脉综合征，易进展为急性心肌梗死（AMI）或猝死，且常规药物治疗的效果欠佳 ［1］  。我院自1999年1月开始对UA病人采用小剂量尿激酶溶栓疗法，获得了较满意的效果，现报告如下。
   
　　1 资料与方法
   
　　1.1 病例选择标准 （1）48h内的初发心绞痛或心绞痛恶化;或经硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、抗凝剂、抗血小板等药物治疗24h仍反复发作。（2）心绞痛发作时有2个或2个以上导联出现一过性ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV。（3）血清心肌酶未超过正常值上限2倍。（4）无溶栓禁忌证 ［2］  。
   
　　1.2 病人 选择1999年1月～2004年1月住院的45例UA患者，男26例，女19例，年龄42～74岁，平均59岁;其中初发劳累型16例，恶化劳力型21例，心肌梗死后心绞痛8例。有高血压病史19例，糖尿病病史9例。将45例病人按住院先后顺序随机分至观察组（23例）和对照组（22例），两组间性别、年龄、体重、血压、血脂、血糖和病情程度均大致相同。
   
　　1.3 方法 对照组:（1）0.9%氯化钠100ml+立迈青（低分子量肝素钙）5000U，每日1次静滴，连续7天;（2）阿司匹林300mg，每日1次，5天后改为100mg，每日1次口服;（3）常规使用硝酸酯类药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等药。观察组:在对照组的用药基础上给予0.9%氯化钠100ml+国产尿激酶50万U，所有病人均于30min内静滴完毕，每日1次，连续5天为1疗程。静滴尿激酶时监测心电图，观察每日心绞痛发作次数、诱因、程度、终止方法及发作时心电图变化，监测心率、血压、血清心肌酶、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，并注意穿刺部位、皮肤、粘膜、呕吐物和尿粪有无出血现象。4周后判断疗效。
   
　　1.4 疗效判断 参照《心血管药物临床试验评价方法的建议》标准 ［3］  。显效:1周内无心绞痛发作，ST段回升0.1mV以上，主要导致T波倒置变浅达50%或由平坦变为直立;有效:心绞痛发作次数减少，程度减轻，心电图ST-T有不同程度的改善;无效:心绞痛发作无改善甚至加重，出现AMI或猝死。
   
　　2 结果

　　45例病人均按计划完成了治疗观察。观察组23例，显效15例，有效6例，无效2例，总有效率为91.3%。仅有2例出现穿刺部位出血，1例发生镜下血尿，均未影响治疗，停药后症状消失。对照组22例，显效7例，有效12例，无效3例，总有效率86.4%，无不良反应。两组疗效经Ridit分析比较差异有显著性（P<0.05），提示尿激酶观察组的疗效优于立迈青对照组。

　　3 讨论
     
　　关于UA的内科药物治疗，目前常将硝酸酯类药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等药物联合使用，尤其已将抗凝剂及抗血小板药列为常规应用 ［1］  。就溶栓问题，强调个体化对待，但仍存在争议。国外较多的研究未发现溶栓干预能改善UA病人的心肌缺血。他们反对溶栓的理由是:（1）UA以白血栓为主，溶栓效果差。（2）溶栓可继发高凝状态。（3）溶栓可加重斑块下出血 ［4］  。然而，主张溶栓者则提出UA的病理机制与AMI相似，认为只有少数病例是因斑块脂质浸润急剧进展，引起冠状动脉狭窄，而大多数是由于斑块破裂，诱发冠状动脉内血栓形成所致，只是堵塞不完全而已。而且认为UA病人虽以白血栓为主，由于仍有红血栓存在，只要选择溶栓病例和发病时机合适，就能发挥良好的治疗作用。如果将溶栓、抗凝剂、抗血小板等药治疗并用，与血流冲击等多种因素一起，共同作用于冠状动脉红血栓甚至部分白血栓，可使血栓块逐渐溶解变小，从而减轻冠状动脉腔内狭窄，改善UA病人的临床症状和预后 ［5，6］  。针对目前有些综合性医院仍然存在设备和技术上相对薄弱的特点，我们参考有关文献并结合AMI溶栓治疗的经验，严格选择UA病人进行溶栓观察，结果显示有效率为91.3%，且方法简便，治疗不良反应轻而少。建立在不具备介入治疗条件的医院，可选择病情突然变化、发病在48h内的UA病人，在常规药物的基础上加用小剂量尿激酶溶栓治疗，将使临床疗效明显提高 ［6］  。

　　参考文献
    
　　1 Fragmin and Fast Revascularization during instability in Coronary artery disease（FRISC-Ⅱ）Investigators.Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease.Lancet，1999，354:701-707.
   
　　2 徐纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定型心绞痛溶栓治疗现状的评述.中华心血管病杂志，1997，25（6）:409-410.
   
　　3 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志，1998，26（6）:408-413.
   
　　4 The TIMIⅢB investlgators.Effects of tissue plaminogen activator and a comparison of early invasive and conservatine strategies in unstable angia and won-Q-wave myocardial infaction:results of the TIMIⅢB trial.Circularion，1994，89（4）:1545-1556.
   
　　5 Chen JL.Randomized clinical trial of urkinase versus heparin in unstable angina.J Thromb Thrombolysis，1999，8（3）:223-226.
   
　　6 潘秀娣.小剂量尿激酶治疗不稳定型心绞痛的临床观察.中华医学研究杂志，2004，4（4）:334.
    

　　作者单位:130021吉林长春解放军第461医院