十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会

　　1 临床资料
   
　　本组82例，男67例，女15例，最小年龄16岁，最大年龄67岁，术中证实均为十二指肠溃疡穿孔，病史最短6个月，最长38年，82例中顽固性腹痛内科治疗无效者39例，幽门梗阻12例，反复出血12例（其中2例为急性大出血急诊手术），穿孔后不同时间的术式见表1。
   
　　表1 穿孔后不同时间的术式（略）
   
　　2 体会
   
　　2.1 修补术 十二指疡溃疡穿孔，不应常规采用胃切除方式，单纯缝合修补术简单、安全有效，适用于没有出血、梗阻及溃疡瘢痕较小和质地较软的病人，以及全身情况差、穿孔时间长（>12h）、腹腔污染严重合并休克或并存其他系统疾患不能耐受较长时间手术者。本组有24例采用此法，未发生感染、肠瘘等并发症，证明了此法的安全、可靠性。
   
　　2.2 胃大部分切除术 由于溃疡穿孔修补术后溃疡易复发，采用胃大部分切除术的优点是治疗穿孔的同时，溃疡得以治愈。适用于一般情况好、溃疡病史长、穿孔时间短（<12h）、腹腔污染轻、无休克的病人，只要病情允许尽可能采用Ⅰ期溃疡根治术，以减少病人二次手术造成的痛苦。其远期效果与择期胃切除相同。
   
　　2.2.1 胃大部分切除B-Ⅰ式 本组采用B-Ⅰ式吻合术26例，未发生吻合狭窄、梗阻、吻合口瘘及出血现象，笔者体会:（1）在行B-Ⅰ式吻合时，可缩短手术时间，减少术后并发症，但在手术时必需考虑到能确保切除溃疡。（2）由正常的十二指肠与残胃吻合，在吻合时保证吻合处无张力。（3）吻合时宜采用间断缝合法吻合，内翻组织不宜过多，忌用大网膜覆盖吻合口，以免引起吻合口梗阻。
   
　　2.2.2 胃大部分切除B-Ⅱ式及残端处理问题 由于十二指肠解剖特点及其与邻近器官的关系，十二指肠的愈合能力远逊于胃和小肠，手术时易损伤胰头组织、门静脉和肝固有动脉。对于行B-Ⅱ式的手术，特别是有出血、疤痕过大、穿透性溃疡特殊病人，给十二指肠残端的闭合带来困难，采用旷置处理的手术安全性增加。溃疡旷置术分肠内法和肠外法2种。肠内法即将溃疡旷置于十二指肠残端内，作B-Ⅱ式胃大部分幽门环上切胃并完全剔除胃窦粘膜者称为Bancroft法。肠外法是将溃疡旷置于肠外，特别适用于穿透性溃疡合并大出血的病人。采用十二指肠残端前壁覆盖溃疡者称为Nissen法，采用残端后壁覆盖溃疡者称为Gra-ham法。本组32例B-Ⅱ式术中采用Bancroft法6例，Gra-ham法2例，开放远端作十二指肠内引导分离3例，利用肠浆肌层覆盖加强端的闭合。32例B-Ⅱ式吻合口胃管均置入输入肠段，有效地降低了十二指肠内压力，术后未发生肠瘘等并发症。旷置术与胃大部分切除术治疗十二指肠溃疡的远期疗效无明显差别。
   
　　总之临床需根据病人当时具体情况，结合本地医疗条件和术者临床经验，正确分析和判断，采取适合病人的最佳术式，并加强围手术期的综合治疗，可望提高疗效。
   

　　作者单位:351164福建省莆田市秀屿区东峤镇卫生院