恶性实体瘤治疗后继发血液系统恶性肿瘤2例报告

   1 病例资料
   
　　例1:患者，男，67岁，左肺中央型未分化癌（支气管镜活检），经过CTX、VCR、ADM+CCNU化疗2个疗程，VP-16+ADM2个疗程，放疗1个疗程后达到完全缓解，此后，未给予其他治疗，7年后，因持续高热、全身乏力、皮肤粘膜出血于2001年5月～6月住院治疗。入院检查:血Rt:RBC1.54×10 12  /L，HGB54g/L，PLT25×10 9 /L，HBsAb（+），HBe（+），HBc（+），Hcv（+）;肝功能:GPT51U/L，GOT81.4U/L，ALB29.7g/L，GLO43.2g/L，A/G0.7，TBILI28.1mmol/L，DBILI10.9mmol/L，BUN8.76mmol/L;骨髓象提示:MDS（红系及巨核细胞增生低下）胸片、心电图、颅脑CT均无异常。经抗炎、对症处理，1个月后因感染性休克致死。
   
　　例2:患者，女，63岁，左乳腺癌术后辅助化疗4个疗程以5-FU、ADM、CTX联合方案，化疗后胸壁辅助放疗（ 60  CO），口服三苯氧胺3年，此后未给予任何其他治疗，5年后出现严重皮肤及粘膜出血、全身乏力于2001年6月住院，入院后辅助检查:血Rt:WBC5.7×10 9 /L，RBC3.8×10 12  /L，HGB111g/L，PLT20×10 9 /L，PT21.9s，PTT47.8s，FIB0.29g/L。骨髓象:急性粒细胞白血病M3型，胸片、心电图、骨ECT均正常，B超肝胆脾无异常，血沉7mm/h，尿常规、大便常规正常，HBsAg（-），Hcv（-），经止血、抗感染对症处理，1周后死于颅内出血。

　　2 讨论
   
　　2.1 研究发现抗肿瘤药烷化剂与人类白血病MDS关系密切，有资料报道长期应用烷化剂的肿瘤病人发生白血病的危险较正常人高出250倍以上。烷化剂致癌的机制目前仍不明确，有人认为烷化剂可能抑制人体免疫功能，降低对肿瘤的免疫耐受性，从而促进肿瘤生长。亦有资料报道烷化剂通过改变基因组、基因表达，膜受体及信号影响机体免疫系统对肿瘤的识别和反应能力，导致肿瘤发生。
   
　　2.2 有资料表明电离辐射有潜在致白血病和致癌作用，在动物和人类中都有足够的依据:某些小鼠照射后发生白血病者比正常小鼠高达7～30倍。日本广岛原子弹受害者中的MDS发生率高于未受原子弹爆炸影响的正常人群。此外，有资料报道烷化剂联合放疗治疗肿瘤后引起白血病以急性粒细胞性白血病多见。
   
　　2.3 上述资料可以看出化疗或放疗及两者联合治疗肿瘤均可增加白血病或其他肿瘤的机会。本文患肺癌病人经过烷化剂（CTX、CCNU）联合化疗继后放疗，病情缓解7年后出现骨髓造血异常（红系、巨核细胞增生低下为主），临床诊断考虑MDS，显然不能排除治疗后继发肿瘤与抗肿瘤治疗（化疗联合放疗）有关。但该患者系慢性丙型肝炎合并乙型肝炎病毒感染（HCV阳性、HBC（+），肝功能明显异常。有资料报道MDS的发生可能与病毒尤其是RNA逆转录病毒感染有关，其可能的机制与RNA病毒启动原癌基因有关。而HCV属于RNA病毒类，该患者系慢性丙型肝炎并发MDS，故不能排除与丙型肝炎病毒感染有关。此外，亦不能完全排除该病例属于原发性血液系统恶性肿瘤，有待临床收集类似病例的资料进行分析。
   
　　2.4 本文病例2个患者系乳腺癌术后经过4个疗程化疗（方案中含有CTX）联合放疗（ 60CO），治疗后5年继发急性粒细胞白血症，根据上述资料不难推测急粒的发生与抗肿瘤治疗关系密切。当然不能完全排除原发性急性白血病，有待临床进一步分析。
   
　　2.5 本文分析2例恶性实体瘤治疗5～7年后，继发第二肿瘤（均为血液恶性肿瘤）的临床价值在于:在一些非恶性疾病应用细胞毒药物要慎重，如烷化剂（环磷酰胺）;在恶性肿瘤治疗中，医师应根据抗肿瘤药的毒副反应合理选药，争取最佳联合化疗方案，从而减少抗肿瘤治疗相关性致癌机会。同时，严格掌握化疗、放疗以及化疗联合放疗的适应证尤其重要，避免滥用化疗或放疗，争取最小毒副反应，获得较高的疗效。此外通过改进放疗技术，更新放疗设备达到减少放疗的毒副反应。应用化疗或放疗治疗肿瘤过程中联合生物制剂，中医中药调节机体免疫力减少抗肿瘤治疗继发第二肿瘤的发生机会。
   

　　作者单位:528300广东省佛山市顺德区中西医结合医院内四科