基层眼科在防盲治盲工作中的实践与思考

   2003年爱眼日的主题是:“爱护眼睛，为消除可避免盲而努力。”2020年，将要实现WHO及世界许多非政府组织提出的“视觉2020，享有看见的权利”的全球性战略目标。消灭可避免盲是指到2020年在全球消灭以下五种疾病:白内障，沙眼，盘尾丝虫病，（即河盲，在非洲流行，目前我国无此病），儿童盲及屈光不正与低视力。另外，在我国糖尿病视网膜病变与青光眼亦是主要致盲原因之一。作为基层医疗机构的医生，如何把保护人类视功能，降低盲眼率，体现在看似简单的门诊工作中，是基层眼科值得思考的一个问题。
   
　　1 做好眼病预防和健康教育工作
   
　　SARS的经历给了我们一个重要警示:防病远比治病重要的多。防盲与治盲亦具有同等意义。作为基层眼科每天面对的除了病人，还有大量的健康人群。所以做好眼病预防和健康教育工作，是“爱护眼睛，消除可避免盲”的第一步，也是重要的一步。我们在完成正常门诊的同时，每年都要为海军机关干部和士官进行体检。除常规检查视力和外眼外，还要为≥40岁者检查眼底，对视力明显下降及眼底可疑病变者安排其复诊，做进一步检查。如:对可疑青光眼患者做眼压，视野的检查，或根据需要，建议做立体眼底照相，必要时请青光眼专家会诊;对眼底有红色病变（微血管瘤，出血）或白色病变者（渗出）者，应做除外糖尿病，动脉硬化及高血压等常见病的相关检查;对白内障患者建议其定期观察，择期手术;对屈光不正者配戴矫正眼镜等。使一些眼疾在早期即得到有效的控制，保护了患者良好的视功能。我们曾连续四年为海军机关三个幼儿园进行了约4000人次的学龄前儿童视力普查，筛选出视力低下者，并与幼儿园和家长多次协调，提出进一步检查，治疗的建议。同时对院内经检查确诊弱视的患儿，积极进行综合治疗，使患儿的视力得到不同程度的提高，减少了院内儿童弱视的发病率。眼外伤是儿童盲的主原因之一，为防止儿童盲的发生，我们给幼儿园老师和家长讲授了如何防止儿童眼外伤及怎样保护儿童眼睛的医学常识。使老师和家长提高了对儿童盲的防范意识。
   
　　我们相信，在基层的眼科医务工作者只要把防盲工作踏踏实实坚持不懈的做下去，到2020年，“消除可避免盲”，使人们都“享有看见的权利”就是一个完全能够实现的战略目标。

　　2 基层医生应善于学习，勤于动脑，培养自己开阔的思维

　　基层医生每日面对的多为眼科常见病，多发病，如果没有养成良好的学习习惯，不善于总结临床经验，时间久了，思路局限是造成我们基层医生误诊漏诊的最常见原因。其实，一个病例的诊断治疗过程，就是我们学习提高的过程，只要我们多读书，勤动脑，善于总结经验教训，久而久之，就会有一个丰富的知识面和开阔的思维。
     
　　1999年11月，我们曾接诊一位56岁男性患者，因阵发性视物模糊10天就诊，视力:1.5（双），前节（-），眼底部分静脉充盈，余未见明显异常。嘱其门诊观察。2000年4月复诊，眼底检查视网膜后极部静脉充盈更加明显，部分淤滞，并有节段性缩窄，可见多个微血管瘤。转至上级医院FFA（眼底荧光血管造影）显示:双眼循环时间延长，视网膜A显像不均，A-V期延长，血管旁可见微血管瘤，给予高压氧治疗，川芎嗪口服，门诊观察。2000年7月，患者视力突然降至0.05（左），因新生血管性青光眼急诊入院，经301医院眼科会诊，颈部超声多普勒证实双侧颈动脉几乎全程闭塞，临床诊断:因颈动脉闭塞引起的低灌注视网膜病变。虽然患者后期做了双侧颈动脉内膜剥离术，PRP（全视网膜光凝）及硅管植入，目前视力仅有右:手动，左:0.03。此病例给我们的教训是，专科医生由于思路较局限，对低灌注视网膜病变的原因了解不够全面，仅局限于眼局部的检查，忽视了非眼科疾病对眼的影响。
   
　　糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的严重并发症之一，在所有新增盲眼病例中大约有25%是由糖尿病引起，DR是致盲的一个重要原因。基层眼科医生在掌握了糖尿病的眼底改变和分期特点外，还应对糖尿病的诊断知识有一定了解，这将有利于糖尿病的早期诊断和治疗，为患者保持良好的视功能赢得时间。如:由于早期糖尿病症状隐匿，有时是通过我们在对“非”糖尿病人的眼底检查中，首先发现微血管瘤和眼底出血，要为其做进一步检查。基于以前的想法只要空腹血糖正常就可以除外糖尿病，而近年欧洲糖尿病诊断标准分析表明，空腹血糖升高并不是糖尿病相关独立的危险因素，而餐后2h血糖增高才是其独立的危险因素。另外，ADA（美国糖尿病学会）1997年新诊断标准将空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.10mmol/L者排除在糖尿病诊断之外，而归于单纯负荷后高血糖，但提示仍有发生DR的危险。事实证明，由于我们对糖尿病诊断进展有了进一步的了解，才能为患者选择正确的检查手段，定期并有目的地为糖尿病患者观察眼底，适时地为他们提出积极的治疗建议。通过我们和内科医生的共同努力，理想地控制血糖，降低糖尿病患者的视网膜病变发生率，从而进一步降低盲眼率，同样成为我们基层防盲治盲的主要工作之一。

　　3 拜大医院医生为师，尽量缩小与大医院在诊治水平上的差距

　　基层眼科的工作与防盲治盲息息相关，但由于种种原因，基层医生的技术水平与大医院医生相比差距很大。如何尽可能地缩小这种差距?拜大医院的医生为师，观察他们检查的过程，倾听他们诊病的思路，借鉴他们的宝贵经验（包括教训）是一个非常好的办法。近几年，我们拜同仁医院及海军总医院的专家学者为师，现场观摩了白内障超声 乳化+人工晶体植入术，羟基磷灰石义眼台植入术及LASIK，PRK等手术，把原本只在教科书看到的理论上的手术过程转化成现场教学，这种理论与实践结合的良好学习模式，使我们受益匪浅。以前，由于我们对手术过程不了解，摸不清术后并发症的发生发展规律，对术后患者的观察心中没数。现在，由于我们对手术过程有了直观的了解，将利于我们对一些术后患者的观察，对减少患者术后并发症，保持良好视功能起到一定的积极作用。
   
　　4 坚持病例讨论制度，从实践中提高基层医生的诊疗水平

　　我们每年组织病例讨论已形成一个制度，因为病例的选择来自我们在日常门诊所遇到的病人，讨论起来更有现时意义。以近两年为例，我们先后对颈动脉闭塞引起的低灌注视网膜病变以及复视分别进行了讨论。提醒我们在诊断过程中一定不要忽视全身疾病对眼部的影响，并复习了一些眼疾的诊断与鉴别诊断。随着老年白内障患者的增多，我们还对白内障的诊断标准，送院时机，术后常见并发症进行了讨论。这种学习形式的好处有两点:一是理论与实践得到了良好的结合，一经讨论，印象深刻。二是全科医生整体水平得到了提高。
   
　　5 以人为本，尊重病人知情权
   
　　防盲治盲工作光靠医生单方面努力是不够的，还要靠病人的积极配合。体现在我们工作中，就是要以人为本，尊重病人知情权，使病人积极主动地参与检查治疗的全过程，降低人群盲眼率。例如:青光眼有较高的致盲率，病人也多有恐惧心理，但对眼压控制的好坏常不在意，这时我们临床医生有责任对患者耐心地讲清高眼压对视神经损害的不可逆性及目标眼压的好处，使患者放下包袱，主动地配合医生手术或定期观察和按时用药。老年性白内障患者年龄较大，身患多种疾病，对手术持有顾虑，常常有对手术能拖就拖的想法。我们就从目前手术方式的改变讲到良好的视力对保证晚年生活质量的重要性……，使病人的知情权得到尊重的同时也能够对医生的治疗计划给予充分理解，适时地转送白内障患者到上级医院手术已成为我们基层防盲治盲的具体工作之一。以前，我们接诊的青光眼患者由于种种原因从初诊到最后确诊最长的可达7～8年，视力，视野已出现明显损害，严重影响了患者生活质量。现在由于检查设备的改进及病人知情权的实施，最近1例患者从初诊眼压26mmHg，可疑青光眼到确诊闭角型青光眼至手术完毕，仅用了6天时间，目前此患者视野，视力均正常。显然，后者晚年的生活质量要比前者更有可靠保障。尊重病人的知情权，体现了以人为本的基本理念，也体现出对病人本人的尊重，它的作用有时是一些治疗手段难以替代的。
   
　　海军机关门诊部属于基层医疗机构，管辖院内约1.5万人的医疗、预防、保健工作。随着我国社区医疗的发展，我们除了要完成海军机关的医疗保健工作外，我们还要纳入社区医院的功能，到时管辖范围将进一步扩大。把防盲治盲纳入日常工作，进一步完善致盲眼病的救治过程，及时发现并转诊病人，持续有效地发挥防盲治盲网络中基层机构的作用，是我们在未来若干年需要不断探讨的问题。
   

　　作者单位:100841北京海军机关门诊部眼科