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2003年5月27日上午9时许，固原市原州区中河乡油坊沟村某村医误将卡介苗接种为乙肝疫苗。本次接种的卡介苗为上海生物制品研究所生产的，批号为2002040602、规格为每支5人份，有效期2003年6月26日，接种对象为油坊沟村二队某散居儿童马某，男，2002年8月1日出生，体重8.6kg，当时该村医深感此事的严重性，立即将此事汇报中河乡卫生院，该乡卫生院防疫专职人员及时将此情况向原州区卫生防疫站汇报，防疫站领导对此事非常重视，立即亲自带领相关专业人员对该儿童进行调查了解实情，接种部位为右上臂三角肌，接种途径为肌肉注射，注射剂量为0.5ml。采取措施:此次处理措施，当时我们与宁夏回族自治区结核病防治所卡介苗科的有关专家协商，采用1mg/kg的异烟肼在接种部位做环形封闭，具体做法为第一周隔日一次，第二周为隔两日一次，直至无红肿硬结为止。6月22日对该儿童进行随防，未发现任何异常。由于此次采取的措施得当且及时，所以才避免了这起医疗事故和医疗纠纷发生。造成该事故的主要原因是:由于此次接种乙肝疫苗与卡介苗同时进行的，再加上该村医麻痹大意，在吸药时将两种疫苗同时打开又没有仔细查看疫苗的名称、批号、剂量、急于盲目的注射，从而导致该事故发生。
2 讨论
（1）各位防疫人员在进行预防接种前应仔细阅其每种疫苗说明书，看清接种的剂量、批号、生产日期、接种部位、接种途径等。以避免此类事故的发生;（2）乡级要经常对村级医务人员加强业务培训，提高其业务素质及操作技术训练，以保证其接种效果及质量，如我们在平时检查督导工作时发现个别儿童卡痕不显，有的甚至无卡痕，这可能是在接种过程中与接种的剂量及疫苗本身的质量有关;（3）接种工作应纳入制度化、规范化、专业化的训练和管理。只有这样，才能避免此类医疗事故和医疗纠纷的发生。
作者单位:756000宁夏固原市原州区卫生防疫站
宁夏固原市原州区寨科卫生院
宁夏固原市原州区头营镇卫生院