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Prophylactic tension suture improve quality of abdominal wound healing
Yan Likun，Wang Xiaoqiang，Chi Dachao，et al.
General surgery department，Shaanxi provincial people’s hospital，Xi’an710068.
【Abstract】 Objective Evaluate the prophylactic tension suture（PTS）effect in clinic.Methods Analysis the patients receive PTS from1998Jul to2003Jun562cases and others without PTS from1993Jul to2003Jun480cases retrospectively.The wound infection，liquefaction，dehiscence and incisional hernia were statistic tested.Results All the parameters have significant difference between groups.Conclusion PTS is an effective method to reduce wound complications，prevent incision dehiscence and hernia.
Key words prophylactic tension suture abdominal wound complication
腹部外科手术中腹壁切口的愈合质量一直是患者及外科医师关注的重要问题之一。腹部切口常见的并发症包括切口感染、积液、裂开及切口疝等，明显延长了患者的住院时间，有的并发症甚至危及病人的生命。国外报道切口愈合不良导致切口疝的发生率达到11%～20% ［1］ ，切口裂开的发病率达到1%～3%，其病死率高达15%～20% ［2］ 。因此如何提高腹壁切口愈合质量，减少腹壁切口疝的发生率，将是腹壁外科学研究的重要问题。从1998年7月～2003年6月，我科有针对性的对存在有高危因素的病人在缝合腹部切口时应用预防性减张缝合技术（prophylactic tention suture，PTS）共562例，无1例发生切口裂开，与1993年7月～1998年6月的病例比较，明显减少了切口其它并发症的出现。现结合有关资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1998年7月～2003年6月共施行腹部手术2383例，其中未行PTS肿瘤根治性手术174例（7.3%），其它未行PTS的剖腹手术1647例（69.1%）。同期共施行PTS共562例，其中男354例（63%），女208例（37%），年龄60～88岁;切口均为长度>15cm的腹部纵行切口;其中肿瘤根治性手术397例（70.6%），其它剖腹手术165例（29.4%）;手术时间1.5～9h;在本组562例中，急诊手术213例（38%），包括急诊条件下的肿瘤根治性手术、肿瘤的姑息性手术以及腹腔感染性疾病的剖腹探查手术;关腹时麻醉不良41例（7.3%）。回顾分析了1993年7月～1998年6月实施的腹部手术1940例，其中肿瘤根治性手术437例（22. 5%），其它剖腹手术1503例（77.4%），均未施行PTS。
1.2 材料 美国强生公司生产的1号ETHILON ○R W2797聚酰胺不可吸收缝线。
1.3 方法 对于要施行PTS的病例，在连续关闭腹膜后，使用ETHILON ○R 缝线进行腹膜浅面行腹壁次全层水水平褥式缝合。具体方式:①将切口按其纵轴方向平均分成5等分，选取其第2、第4等分行次全层水平褥式缝合。②在切口边缘外侧2.5～3cm处垂直进针，穿过前鞘和肌肉后，在腹膜前平行出针。③在对侧腹膜前平行进针，2.3～3cm后垂直穿出皮肤。套入一段乳胶管，乳胶管长度与每等分长度一致。④在同侧的另一等分点进针。重复前面的步骤，套入乳胶管完成全层褥式缝合。⑤冲洗切口，更换手套后，缝合前鞘和皮下组织，缝合皮肤。⑥适度收紧减张缝线并打结。
2 结果
统计了预防性减张缝合（PTS组）562例;1993年7月～1998年6月全部腹部手术中可按照PTS筛选指标筛选出、但未行预防性减张缝合（nonPTS组）480例;1998年7月～2003年6月全部手术（近5年组）2383例;1993年7月～1998年6月全部腹部手术（前5年组）1940例，切口感染、液化、裂开、切口疝的发生率，见表1。 经过X 2 检验:PTS组和nonPTS组;近5年组和前5年组中感染、液化情况以及裂开和切口疝的发生情况差异均有极显著性（P<0.01）。
表1 切口并发症统计结果 例（%）
3 讨论
随着外科学的不断发展和进步，提高腹部外科手术中腹壁切口的愈合质量，减少并发症，特别是防止切口裂开和远期切口疝地发生成为近年来国内外研究的重点。影响腹部切口愈合的因素是多方面的，简单的可归结为内部因素（endogenous factors）和外部因素（exogenous factors），即与患者自身相关的因素和与手术操作及材料相关的因素 ［3］ 。这些因素共同影响着病人切口的愈合。美国2003年发表了一项旨在提高腹部手术质量的前瞻性多中心调查，分析了造成切口裂开的因素。文章分析了1996～2000年共132家医院总计34807例剖腹探查切口，其中切口裂开1149例（3.3%），通过多因素回归分析，建立了一个评分系统:得分在11～14分之间，有5%的几率切口裂开，得分大于14分，有10%的几率切口裂开 ［4］ 。Pavlidis调查了希腊医科大学15年19206例手术，切口裂开89例（0.5%），对14个独立因素进行检验，认为对切口裂开有显著意义（P<0.05）的因素有:年龄>65岁，急诊手术、肿瘤、血流动力不稳定、腹内感染、切口感染、低蛋白血症、腹水、肥胖、服用类固醇;另一方面，性别、贫血、糖尿病、肺疾病被认为与切口裂开关系不大 ［5，6］ 。由于国内目前缺乏大规模的多中心调查，尚没有针对国人特点的大样本的多因素分析和评分系统。
切口的张力也是影响切口愈合的重要因素之一。实验证实在有张力缝合的大鼠组，缝线的强度在72h后下降了77%，而无张力缝合组的缝线强度没有明显的变化 ［7］ 。腹部切口的组织灌注在有张力缝合组较无张力缝合组也有明显的下降 ［8］ 。而任何创伤的愈复都与血供和有效的组织灌流有关 ［9］ 。切口的张力还直接影响到愈合的胶原纤维的直径和超微结构，影响其对张力的耐受性 ［10，11］ 。腹壁切口的张力不仅仅是一种影响愈合的独立因素，也会与其他影响切口愈合的因素协同作用，造成切口并发症的发生。如出现术后咳嗽、肠道积气、腹水等情况时，势必增大腹壁张力，增强了在缝线强度、组织灌注、胶原纤维等方面的负面影响，对愈合中的腹膜和腱膜起到破坏作用，甚至出现小的撕裂造成局部积液和积血，如形成继发感染，会进一步阻碍切口的正常愈合，甚至造成局部腹膜或腱膜裂开，引起切口裂开和切口疝形成。
应用PTS，可以给切口对合面提供一个低张力的愈合环境，很大程度上消除张力对切口愈合的负面影响，并对切口有对合挤压的作用，相当于侧方向的压迫，减少了术后创面渗出和积液的发生，减少了感染，从而减少并发症的发 生，提高了愈合的质量。PTS并不能完全消除其他不良因素的影响，如营养不良、切口污染等，因此PTS并不能完全消除切口并发症，但是减张缝线的存在，使得即使发生了严重的感染和液化甚至腹膜和腱膜的局部裂开，切口亦不会完全裂开，通过换药都能愈合，避免了二次手术清创和缝合。应用PTS5年来，切口并发症总的发生率较前5年有明显的降低，远期切口疝的发生率也有明显的降低，特别是PTS组未出现1例切口裂开，对防止这一严重并发症更具有显著的成效。我们在临床上还体会到应用PTS后，病人切口出现液化、感染的程度较未行PTS者轻，而且易于治疗。对于有感染或液化迹象的切口，可以早期拆除几针缝线，开放局部切口，清创换药，由于有减张缝线存在，即使早期拆线切口也并不会哆开，多数能同期愈合。
我们确定PTS适应证如下:（1）年龄>60岁;（2）长度>12cm的纵切口;（3）肥胖;（4）污染切口或可能污染切口;（5）根治性肿瘤切除;（6）急诊手术;（7）手术时间>4h;（8）缝合切口时麻醉不良;（9）影响愈合的内科合并症;（10）低蛋白血症或预计手术后可能有营养障碍或长期服用激素。如果有符合4项或4项以上适应证的，可施以PTS。经过5年的临床实践，PTS取得了良好的临床效果，值得进一步研究和推广。
在应用PTS时应注意以下几点:（1）注意切口缝合技巧。PTS对切口的愈合虽有帮助，但只是一方面，切口的常规缝合技术也应予以重视。应连续关闭腹膜和后鞘腱膜，因为连续缝合对抗张力的能力较间断缝合为优，其愈合速度和质量要优于间断缝合 ［12，13］ 。缝合用线的长度以大于4倍切口的长度为宜 ［13］ 。我们使用美国强生公司生产的可吸收的0号普迪斯（PDSⅡ TM W9236）缝线连续缝合腹膜，该线为单丝双线，吸收前具有60天的抗张能力，使用方便。（2）关闭腹膜后，更换手套和吸引器头，对污染或可能污染的切口用250～500ml的0.2%甲硝唑注射液冲洗。接着缝合减张缝线，先不收紧打结，然后用7号丝线间断缝合前鞘腱膜。（3）在缝合完皮肤后收紧减张线，否则切口哆开过多，皮肤无法对合。（4）减张收紧的程度适中。以加口略隆起为好，如收得过紧，出现减张线周围皮肤苍白会影响切口的血供，而且会增加切口浅层的张力，不利于皮下组织和皮肤的愈合。（5）PTS后，注意切口换药，检查愈合情况。对出现局部液化或感染迹象的，早期打开切口引流，经过3～5天后，液化或感染得到控制，切口大多能自然闭合，获得同期愈合。PTS缝线术后第12～14天拆除。
总之，如何提高腹部切口愈合质量，是疝和腹壁外科学研究的重要内容之一。通过选择性地对病人施行PTS，可以有效防止切口裂开的发生，减少切口疝和其他切口并发症的出现，提高切口愈合质量。
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作者单位:710068陕西省人民医院普外科