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1 硬脊膜外血肿的分类与病因
硬脊膜外血肿分为自发性（特发性）硬脊膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma）和继发性硬脊膜外血肿（secondary spinal epidural hematoma）两类。自发性硬脊膜外血肿是指无明确原因的硬脊膜外血肿 ［1］ ，占总发病率的41%～50%以上。各个年龄段均可发病，好发于中青年，男女比例无显著差别。急性起病，无预兆，无明显诱因。血肿常见于颈胸段C 5 ～T 2 、胸腰段T 10 ～L 3 ，常累及2～3个椎体范围，多位于硬膜外腔侧后方。继发性硬脊膜外血肿常可找到致病因素。常见的病因是:（1）抗凝治疗中;（2）血液系统疾病，如血小板减少症、白血病等;（3）肝硬化、脾功能亢进、急性坏死性胰腺炎等存在凝血障碍时;（4）高血压、动脉粥样硬化;（5）服用水杨酸制剂;（6）吸食可卡因 ［2］ ;（7）红斑狼疮伴血小板减少症;（8）脊髓硬膜外血管畸形;（9）硬膜外肿瘤浸润;（10）外伤所致脊柱骨折、脱位和医源性因素。医源性因素有:（1）麻醉因素:如对腹压高的病人（如孕妇、腹部巨大肿物或有下腔静脉受压梗阻等情况）在硬膜外穿刺时刺破静脉压相对较高的静脉丛;反复暴力硬膜外穿刺;强行置入硬膜外导管等。硬膜外麻醉导致血肿的发生率为6～13/10万;（2）手术因素:脊柱手术后继发血肿的发生率为0.1% ［3］ ;（3）诊断性治疗因素:针灸治疗时损伤硬膜表面血管导致血肿 ［1］ 。
2 发病机制
目前对硬脊膜外血肿的发病机制众说不一。大致可分为两类。Balerianx D ［4］ 认为是静脉出血。由于椎后静脉和硬膜外静脉没有瓣膜，当咳嗽、喷嚏、弯腰、用力排便等使腹腔或胸腔压力增加时，容易造成静脉血流淤滞或逆流，静脉压力升高，若合并血管等方面异常可自发破裂出血，若进行硬膜外操作则易损伤血管而出血。Beatty和Winston则认为是硬脊膜外动脉出血。因为GockT Yoshizawa ［5］ 研究的椎体和脊髓血液供应结果表明脊髓硬膜外的动脉网比以往认识的丰富和发达。赵宪林 ［6］ 等也从突然发病、病情进展迅速，临床上几乎没有慢性型和缓慢加重过程上支持动脉性出血。然而此两种说法均不能解释所有的病例，其确切的发生机制还有待于研究。脊柱术后血肿多由于局部渗血多而引流不畅所致。
3 临床特点
3.1 发病特点 发病迅速，可在数分钟至几天内出现严重的神经障碍。Lawton ［3］ 报道的30例硬脊膜外血肿的患者中，瘫痪发生的时间从60min～4天，平均12.8h。本维平 ［7］ 等人报道自发性硬脊膜外血肿从出现肌力减弱至截瘫最短的10min，最长的是24h。笔者根据近几年文献报道因硬脊膜外穿刺所造成的血肿出现截瘫的时间从2h～36h不等，平均14.1h。
3.2 临床表现 典型的临床表现为突发性背部疼痛，随后在几小时至几天内出现疼痛部位以下脊髓平面的感觉和运动障碍，产生脊髓压迫症状。疼痛可以为一过性、阵发性或反复发作性 ［8，9］ 。常见为局部刺痛、放射性疼痛或压榨性疼痛。疼痛的部位常与血肿所在的脊髓水平神经分布区吻合。硬膜外穿刺所致血肿的疼痛部位常与穿刺部位有关，而脊柱手术后血肿多发生于术后当日，表现为手术部位的剧烈疼痛。截瘫可以是全瘫、也可以是Brown-Sequard综合征。体征是:相应棘突的叩击痛、肌力降低、肌张力增高、腱反射消失、尿潴留、病理反射（-）。在脊柱手术后可见局部明显肿胀、伤口皮肤张力增高、渗血增多、引流管堵塞引流不畅、腱反射由术前的活跃变为减弱或消失、术后神经功能改善后又出现了与原发病不同的新的神经性瘫痪。
3.3 生化检查 脑脊液检查呈阴性，奎肯斯提特试验（Queckenstedt’s test）显示椎管内梗阻。
4 影像学特点
X线对硬膜外血肿的诊断帮助不大。CT上急性血肿表现为椎管内高密度影而亚急性者则为密度不均影。MRI是本病最有价值的首选的诊断方法。它不仅清晰地显示血肿的部位、大小、占位情况、脊髓受压的程度，还可以根据血肿的特异性信号提供早期诊断 ［1］ 。（1）急性期出血1天内:T1呈等信号或高信号，T2呈低信号，血肿相邻的脊髓水肿带在T2高信号T1低信号;在2～4天亚急性期T1T2均为高信号，脊髓水肿带消失;（2）在硬膜外腔似脂肪密度如草帽状覆盖在脊髓背侧;（3）与椎管结构直接延续;（4）对脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象;（5）血肿通常在椎管内侧后方 ［10］ 。
5 临床资料
硬膜外血肿的诊断主要依靠脊髓受压迫所表现出来的临床症状和体征。结合脑脊液检查、影像学检查即可诊断。
应与腰椎间盘突出症、硬脊膜外脓肿、脊髓前动脉综合征、 脊髓炎、心绞痛、胸或腹动脉瘤破裂、脑瘤卒中、脊髓梗塞、原发性和继发性椎管内恶性肿瘤相鉴别。6 治疗与预后1997年Chen ［11］ 等报道了7例经保守治疗治愈的硬脊膜外血肿病例，并解释为:（1）血肿可以从椎间孔漏出，缓解或解除了椎管内压力;（2）血肿可以在硬膜外腔液化、消散。但目前大多数人坚持确诊后尽快手术减压清除血肿的治疗方案。术后神经功能的恢复与许多因素有关:（1）病变部位脊髓受到的压力。压力越大损伤越严重。硬膜外腔是一个潜在的腔隙，呈负压，血肿形成后改变了负压状态。在胸段，当脊髓周围液压超过14.7mmHg时，通过压力传递可构成脊髓损伤，29.4mmHg的压力足以损害脊髓及其血液供应而致截瘫。如果脊髓受压严重，除非在1min内减压，否则恢复的可能性很小 ［12］ 。Scarada D报道压力较小的静脉出血或小动脉出血所引起的硬脊膜外血肿比外伤出血所致者预后好;（2）脊髓持续受压的时间与手术时机。尽快解决血肿压迫是抢救脊髓功能的关键。目前多数人认为在8～24h内手术预后较好。受压时间越长，手术效果越差。尽管如此，我们也要争取手术。尽一切可能恢复患者的部分功能;（3）神经损伤的程度。损伤越重恢复的可能越小。Groen ［12］ 报道所有仅有根性症状的患者术后功能均能完全恢复，术前存在感染和（或）运动功能的患者手术效果好，全瘫者差。与我们观察到的临床上症状较轻、病变局限、不全瘫患者预后较好的结论一致;（4）血肿的位置。胸椎管呈圆形，胸椎管的空间比腰椎管及颈椎管要小，在T 3 ～T 9 最小，脊髓周围的空间最小。因此相同大小的血肿在颈椎或腰椎间可不引起脊髓和（或）马尾的损伤而在较小的胸椎管内易引起脊髓的变化 ［8］ ;在颈椎，脊髓于颈膨大以下逐渐变细终于第1腰椎下缘，颈部硬膜外间隙后间隙最窄约1.5～2.0cm，但颈椎管呈三角形，其横径较大可能起到了缓冲作用;腰椎管空间较大，脊髓受累程度较轻;（5）血肿的大小:血肿越大，累及脊髓的节段越多，预后越差。Foo ［13］ 等发现如果小的血肿能及时手术治疗，其术后效果明显优于大血肿者;（6）合并症:若病人合并有颈椎病、后纵韧带钙化或骨化、椎间盘突出、椎管狭窄等病症，其预后较差。
综上所述，硬脊膜外血肿起病急、致残率高，我们必须高度重视，尤其是要采取各种措施避免其发生。对有易引起血肿疾病的患者尽量避免采用硬膜外麻醉;麻醉穿刺和手术后密切观察病人，做到早发现、早诊断、早手术，积极地挽救病人的脊髓功能。
参考文献
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作者单位:300130天津市人民医院麻醉科