贲门癌外科治疗及临床病理特点分析

   【摘要】 目的 探讨贲门癌的临床病理特点及外科治疗效果。方法 采用不同治疗方法，其中D 2 淋巴结廓清组55例，D 3 淋巴结廓清组23例，术后辅助化疗组52例，并分析治疗效果。结果 本组总淋巴结转移率79.5%（62/78），第1站、第2站、第3站和第4站淋巴结转移阳性率分别为69.2%、34.6%、17.9%和2.6%，浆膜与周围组织或器官粘连23.1%，其中癌性粘连2.5%，D 3 淋巴结廓清组1、3、5年生存率明显高于D 2 淋巴结廓清组。结论 贲门癌患者因其临床病理的特殊性，手术力求切除足够的胃和淋巴结，结合术后辅助化疗，以提高贲门癌患者的长期生存率。 

    关键词 贲门癌 外科治疗 辅助化疗

    胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，而贲门癌有其病理变化和生物学行为的特殊性，并影响到手术范围和患者的预后 ［1～2］  。本文就贲门癌的临床病理特点及外科治疗做一分析，结合我科6年来的治疗效果报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 1992年9月～1998年9月，我院肿瘤科共施行贲门癌根治术78例，根据UICC新TNM分期法，Ⅲ期贲门癌50例（64.3%），其中Ⅲa期、Ⅲb期分别为21例和29例.男58例，女20例，男女比例2.9:1，年龄在34～70岁之间，平均53.4岁，有长期胃病史者12例（15.4%），上腹部或剑下疼痛不适者26例（33.3%），黑便或潜血阳性者6例（7.7%），吞咽不畅者34例（43.6%）。

    1.2 病理资料特点 （1）肿瘤大小:78例贲门癌中病灶直径≤5cm者36例，5～8cm者38例，>8cm者4例。（2）组织学类型:高分化腺癌34例，低分化腺癌25例，粘液腺癌和印戒细胞癌12例，未分化癌7例。（3）大体类型:隆起型14例，局部溃疡型20例，浸润溃疡型24例，浸润型20例。病灶与周围组织器官粘连者18例（占23.1%），其中与胰腺粘连10例，与膈肌粘连8例，病理切片证实癌性粘连2例（占2.5%）。（4）淋巴结转移:总淋巴结转移率88.4%（69/78），第1站淋巴结转移阳性率69.2%（54/78），第2站为34.6%（27/78），第3站为17.9%（14/78），第4站为
2.6%（2/78）。

    1.3 治疗 （1）手术方法选择:①D 2 淋巴结廓清术55例:手术切除足够的胃、大小网膜及胰腺被膜，清扫贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、肝左动脉旁、腹腔干动脉旁、脾门及脾动脉干淋巴结等贲门癌所属第2站淋巴结。②D 3 淋巴结廓清术23例:胃及淋巴结切除同D 2 组外，同时清扫肝十二韧带淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上血管根部旁淋巴结等第3站淋巴结。（2）术后辅助化疗:78例贲门癌根治术患者中，26例未接受术后辅助化疗，52例患者接受了6个周期的术后化疗，均为PF方案。具体用法:顺铂30mg静滴，连用4～5日，5-FU0.5g或0.75g静滴，连用5日，每3周为一周期。

    2 结果

    2.1 手术方式选择与生存期的关系 D 3  淋巴结廓清组1、3、5年生存率均明显高于D 2 淋巴结廓清组（表1）。表1 不同术式生存期比较 例（略）

    2.2 术后辅助化疗与腹腔转移发生率的关系5年随访，术后辅助化疗组发生腹腔转移者19.2%（10/52），单纯手术组腹腔转移率为34.6%（9/26），两组间差异有显著性（P<0.01）。

    3 讨论

贲门癌手术时大多已侵及浆膜层，同时伴有区域淋巴结转移，腹腔内可能有脱落的癌细胞，甚至癌细胞可能已进入血管。因此，贲门癌虽经正规、积极的治疗，仍有半数以上的患者治疗失败。这种现象主要与贲门癌的病理特点有关，如与淋巴结转移的不确定性与跳跃性转移、腹膜种植转移及血管淋巴管或肝脏的镜下微小转移等因素有关。针对上述因素，结合我科6年来的治疗结果，分析如下。

    3.1 切除范围和淋巴结清扫 贲门癌患者确诊时，大多已属进展期，其N 2 、N 3 组淋巴结有较高的转移率，本组N 2 为34.6%、N 3 为17.9%，与有关文献报道相符 ［3～4］  ，因此要求在行贲门癌切除术时，要切除足够范围的胃，并以D 2 、D 3 手术为主。如能彻底清除病灶，采取合理的淋巴结清扫，可获良好的治疗效果。本组23例患者行D 3 廓清术，其1、3、5 年生存率均高于D 2 廓清术，这说明贲门癌行D 1 、D 2 廓清术很可能会有癌转移淋巴结的残留，为保证贲门癌根治术的彻底性，应行D 3 或更大范围的淋巴结清扫术，以提高患者的远期生存率。

    3.2 术后辅助化疗 有研究认为，贲门癌一旦侵犯浆膜，腹膜种植转移发生率可达40%～50%，其3年生存率仅为15.6% ［5～6］  。因此，对进展期贲门癌患者必须做术后辅助化疗，以减少术后腹腔转移发生率，提高术后5年生存率。本组病例术后辅助化疗者腹腔转移率19.2%，单纯手术组为34.6%，提示术后辅助化疗可减少腹腔转移。

    总之，贲门癌患者因其临床病理的特殊性，在治疗上力求手术根治彻底，进展期贲门癌应行术后辅助化疗等综合治疗，以提高患者的长期生存率。

    参考文献

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    作者单位:364000福建省龙岩市第二医院肿瘤科