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关键词 子宫肌瘤 栓塞 治疗性 明胶海绵
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是近年来国内外开展的一种新方法。我自2001年10月开始尝试经皮子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，共观察患者10例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共选择10例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术。病例选择标准如下:经临床与B超检查诊断为子宫肌瘤，且伴下列情况之一者 ［1］ :（1）月经过多、周期紊乱甚至引起贫血，或子宫出血者;（2）压迫症状明显;（3）腹部触及明显肿块;（4）药物治疗效果不明显;（5）由于各种原因需要保留子宫。凡有一般血管造影禁忌证的患者不在此研究范围之内。10例患者年龄37～51岁，平均43.3岁，均已生育。单发肌瘤3例，其中浆膜下肌瘤1例，肌壁间肌瘤2例;多发性肌瘤7例。月经过多6例，经期延长2例，周期紊乱3例，痛经5例，有压迫症状者2例。肌瘤最大的子宫如孕3个多月大小。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 记录月经周期、经量、持续时间，检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等。行常规术前准备，碘过敏试验。
1.2.2 手术步骤 采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，将5F的Cobra导管经右侧股动脉超选择插至对侧子宫动脉，经数字减影血管造影证实插管减功后，注入混有造影剂的明胶海绵颗粒（直径1～3mm）栓塞子宫动脉，并经造影证实栓塞完全。回抽导管至腹主动脉水平，拉成反襻作同侧子宫动脉插管及栓塞治疗。操作结束后，拔出导管、导管鞘，压迫穿刺点止血后包扎。
1.2.3 术后处理 穿刺侧下肢伸直，固定6h，平卧12h。注意双足背动脉搏动及下肢皮肤温度、色泽、触觉改变;注意穿刺部位有无渗血、血肿形成;术后加用抗生素。
1.2.4 疗效复查追踪 术后1、3、6个月复查妇检及B超，观察子宫肌瘤的变化;观察月经的改变，包括月经周期、月经量及持续时间。
1.2.5 疗效评价标准 参照《中华妇产科杂志》中子宫肌瘤疗效评价标准 ［1］ :（1）子宫动脉栓塞治疗后，月经量明显减少，肌瘤体积缩小≥50%，为显效;（2）子宫动脉栓塞治疗后，月经量明显减少，但肌瘤体积缩小20%～50%，为有效;（3）子宫动脉栓塞治疗后，月经量减少不明显，肌瘤体积缩小<20%，为无效。
2 结果
2.1 子宫肌瘤造影特征 子宫动脉显著增粗，呈螺旋状延伸，明显增多的分支在靠近子宫壁处扭曲成团块，肿瘤供血分支动脉往往失去螺旋状特征而显粗细不均、牵张拉直、网状分布及抱球状改变。
2.2 治疗前后临床症状体征的变化 10例子宫肌瘤患者，月经量正常5例，月经量减少2例，尿频尿急、下腹坠痛、痛经等症状均得到改善。术后1～6个月子宫大小及肌瘤均有不同程度缩小。5例显效，5例有效。
2.3 副作用及并发症 全部患者术后均有不同程度的盆腔疼痛，持续时间2天～3周，对症处理后症状缓解。阴道流血10例，小便困难1例，导尿后自行恢复。术后发热2例，未作特殊处理。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤治疗方法比较 子宫肌瘤多发于生育期妇女，是妇科常见病、多发病，发病率20%～50%。子宫切除术和肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的经典方法，子宫切除术使妇女最终失去子宫及生育功能，肌瘤剔除术仍有20%～30%复发率 ［2］ 。激素替代治疗则需长期服药，仅为经期控制症状，且副作用较多。1995年法国Ravina报道采用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤16例，取得14例成功的经验，首次提出子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的新方法。自1998年开始国内也相继报道各大医院采用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤 ［1，2］ 。该疗法具有疗效确切、创伤小、恢复快、术后并发症发生率低、可重复性强、且能保留子宫和生育能力等优点。
3.2 子宫肌瘤供血动脉类型 子宫肌瘤血供分为3型:Ⅰ 型（一侧子宫动脉供血为主型）:子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，但一侧子宫动脉的供血量超过子宫肌瘤瘤体的1/2，另一侧子宫动脉供血量少于1/2。Ⅱ型（双侧子宫动脉供血为主型）:子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，而且双侧子宫动脉的供血量均超过子宫肌瘤瘤体的1/2。Ⅲ型（单纯一侧子宫动脉供血型）:子宫肌瘤的血供全部源于一侧子宫动脉，另一侧子宫动脉不参与供血。
3.3 子宫动脉栓塞的治疗原理 子宫肌瘤局部的血供非常丰富，其血管网分为2层，称为外层血管网和内层血管网。外层较为粗大的血管网位于肌瘤假包膜，该血管网由子宫动脉的分支构成。子宫肌瘤的内层血管网是外层血管网向肌瘤实质部分发出的细小动脉，这是子宫肌瘤的生命之源。这是一个独立的血管网，无完善的储备交通血管网。子宫肌瘤的血供主要来自双侧子宫动脉，子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关。肌瘤愈大，动脉愈粗，血供愈丰富。栓塞双侧子宫动脉后，阻断子宫肌瘤的血供，使之发生缺血缺氧改变、坏死、吸收，致瘤体萎缩变小或消失。由于子宫存在3套供血动脉（子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉），并有丰富的血管吻合和侧支循环，肌瘤的血供最主要来源于子宫动脉，子宫动脉栓塞只对肌瘤产生直接作用，而不会造成子宫本身的缺血坏死。另外，子宫平滑肌具有较低的新陈代谢，对缺血、缺氧的耐受力较高。而肌瘤细胞分裂程度相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，因此，子宫动脉栓塞后，肌瘤细胞首先出现变性、坏死，致瘤体萎缩。
3.4 子宫动脉栓塞治疗后副作用与并发症的防治 ［2］
3.4.1 副作用 主要表现为栓塞后综合征，包括盆腔疼痛、发热、恶心、呕吐、阴道流血、臀部皮肤红肿、疼痛等，与栓塞后组织变性、水肿、坏死、渗出、毒素吸收有关。术后予镇痛、抗炎、输液对症处理，大部分患者栓塞后1周左右可恢复正常活动。
3.4.2 并发症 （1）穿刺点出血和血肿:穿刺部位的出血和血肿是血管介入治疗最常见的并发症，发生率为0.29%。10例患者中有1例出现穿刺部位血肿，可在原位压迫止血至血肿不再增大后继续操作。血肿较大者，可予冰敷，24～48h后热敷，必要时清除血肿。（2）动脉血栓形成或栓塞:血栓形成或栓塞常可造成盆腔、器官及肢体的缺血性坏死，是危害较大的并发症之一。如膀胱上下动脉栓塞引起膀胱坏死，表现为血尿。子宫卵巢支栓塞引起卵巢坏死，表现为闭经和卵巢早衰的症候。严重的肺栓塞引起呼吸衰竭。操作时要避免导管在血管内停留过长，避免导管内膜的损伤。术后穿刺部位包扎适当。选用合适栓塞剂。一旦出现严重并发症，则积极抢救。（3）感染:有全身性感染和盆腔局部感染。应严格无菌操作，术中动脉内应用广谱抗生素可有效的预防。一旦出现感染症状，应早期使用强效足量广谱抗生素。本组10例患者中未出现术后感染病例。
参考文献
1 陈春林，吕军，刘萍，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37（1）:8-11.
2 李高文，刘素云，郭成月，等.综合应用碘油、PVA、明胶海绵颗粒介入治疗子宫肌瘤的临床研究.实用放射学杂志，2001，17（2）:915.