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关键词 低温 肾动脉 肾结石 外科手术
复杂性肾结石的处理为临床难题之一，治疗以开放手术取石为主要手段。我院自1992～2003年采用原位低温阻断肾动脉肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石43例，共45个肾脏，术后肾功能恢复良好，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例均为复杂性肾结石肾内型肾盂患者，男24例，女19例，年龄13～65岁，平均42岁，左肾结石23例，右肾结石20例，双肾结石2例，43例共完成45个肾脏手术，有4例为体外冲击波碎石治疗失败而改为开放性手术的。术前经B超、KUB、IVP、CT及逆行肾盂造影等影像学检查而明确诊断，术前常规服用抗生素3～5天。
1.2 手术方法 经腰部11肋间切口，切开肾周筋膜，充分显露肾脏，游离肾盂及输尿管，仔细分离出肾动脉，此时快速静脉注射肌苷2g，用橡皮筋阻断肾动脉，肾脏变软、变白，肾窝内置4℃冰盐水，降低肾脏温度至20℃左右并维持。根据术前影像学检查结果和术中所见，选择不同的肾切口经路;（1）对充填各盏的鹿角状结石，沿肾背侧外缘相对无血管区（Brodt）线切开肾实质肾盏取石;（2）对多发于各个小盏的结石，可于肾皮质最薄处，避开血管主干，呈放射状切开取石;（3）对肾下段鹿角状结石行肾盂肾下段联合切口取石;（4）对不能触及的肾盏小结石，用针灸针刺探原位小切口取石;（5）遇有肾盏漏斗部狭窄可进行整形，扩大漏斗部，改善肾盏引流。结石取净后，反复冲洗肾盂肾盏，确认无结石残留和血凝块，如发现肾实质有较大的叶间血管可用4-0可吸收线缝扎，放置肾造瘘管，由肾实质切口引出，2-0肠线做肾包膜、肾实质、肾
盂全层“U”形间断缝合，打结时衬以脂肪垫。开放肾脏血流，如有活动性出血，可用2-0肠线加缝止血。静脉推注速尿20mg，吸除冰盐水，肾盂输尿管置入双“J”管引流。
2 结果
本组均采用原位低温肾动脉阻断肾实质切开取石术，左侧24例次，右侧21例次。血流阻断时间25～65min，出血量80～400ml，肾实质切口3～5cm（其中10例切口分别为3～5处）。最多取石130余颗，最大结石4.6cm×3.5cm×3cm，最小如砂粒状。手术时间99～170min，术中输血7例，术后血尿2～7天。术后近期检查，发现结石残留3例，经ESWL治愈。35例获6个月～5年随访，行IVP检查，患者肾功能恢复良好，肾盂、肾盏显影良好。
3 讨论
随着ESWL和气压弹道碎石技术的应用和普遍开展，肾结石患者需行开放性手术的已明显减少 ［1］ ，但对复杂性肾结石仍多以开放性手术为主要治疗手段。常温下施行肾实质切开取石，肾血流阻断时间超过30min会造成肾实质不可逆损害，因此可能会因时间所限而不易取净结石和止血不彻底，导致结石残留、继发出血、尿漏等，而有时为了取净结石，其取石时间往往很难预料，采用原位低温手术治疗复杂性肾结石可弥补上述缺点。肾脏血运丰富，对热缺血非常敏感，常温下肾缺血20min，肾功能将减退40%～50%，需要6～7天才能恢复功能;缺血30min，肾功能减退60%～70%，需要2～9天才能恢复;肾缺120min，肾功能仅部分可恢复，甚至不能恢复 ［2］ 。阻断肾血管的同时，若将肾脏温度降至15～20℃，则至少可在3h内对肾功能无损害。
肌苷对缺血的肾脏具有保护功能。静脉注射肌苷后，在体内转化成单磷酸肌苷、单磷酸腺苷、三磷酸腺苷及糖原，前三者是高能物质三磷酸腺苷的前身，肾血流恢复后可迅速转化为三磷酸腺苷而供给细胞能量。这对缺血后肾脏的渗透压调节、肾小管功能的恢复起到了重要作用。同时肌苷对缺氧收缩的动脉有强力的扩张作用，并能保护肾近曲小管微纤元的完整性，从而减轻肾脏的损害程度 ［3］ 。据报道，静脉注射肌苷2g后，常温下阻断肾血流120min，8周后肾功能恢复良好，说明肌苷对肾功能确有保护作用，本组35例随访，手术6个月后行IVP检查，肾功能恢复良好。肾动脉阻断后，肾脏处于缺血状态，体积缩小，实质变软，手术视野清晰，便于结石的触摸和手术操作，利于取净结石。对于复杂性肾结石，取净结石绝非易事，残余结石的发生率各家报道不一，10%～40%不等，本组病人结石残留率6.7%。肾实质切口缝合时我们采用肾包膜、肾实质、肾盂全层缝合，打结时以不切割肾组织为度，血流恢复后肾体积均匀膨大，对切口均匀挤压，起到压迫止血作用，本组病例，肾脏血流恢复后均未发生严重出血。复杂性肾结石治疗复杂，很难以一种术式去解决所有的病例，我们认为原位低温肾动脉阻断肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石具有安全、显露充分、术野清晰，结石取净率高，并能较好地保护肾功能等优点，是治疗复杂性肾结石理想的手术方法之一。
参考文献
1 鲁成功.开放性手术治疗肾结石.临床泌尿外科杂志，1996，11:131-132.
2 黄循，刘任，陆灿辉，等.经肾盂冷灌注原位肾脏局部低温治疗复杂肾结石22例分析.中华泌尿外科杂志，1982，3:264-265.
3 阮绍坤，杨金校，陈群阳.低温阻断肾动静脉在肾实质切开取石术中的应用.临床泌尿外科杂志，2001，16:483-484.
作者单位:243000安徽省马鞍山市人民医院泌尿外科