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关键词 吻合器 环状混合痔 直肠粘膜脱垂 护理
环状混合痔并直肠粘膜脱垂的发病原因尚不清楚，主要发生在女性患者，大便过分用力者和老年人。以往所有传统的手术方法治疗都不够彻底，不能适当切除松弛的直肠粘膜，术后伤口愈合时间长，复发率高 ［1］。从2001年7月～2002年12月，我院肛肠科采用吻合器痔上粘膜环切术（PPH）应用于临床治疗环状混合痔并直肠粘膜脱垂的患者100例。将其与传统的手术方法进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年7月～2002年12月在我院住院治疗环状混合痔并直肠粘膜脱垂患者200例，男126例，女74例;年龄24～80岁，平均45.6岁，有痔病史0.5～32年，平均8.5年，其中48例曾作过硬化剂注射术或外剥离内扎术。并发症:肛裂16例，肛乳头肥大15例，水肿28例，34例患者合并有心、肺、肾及糖尿病等内科疾病。将患者分为两组，采用PPH技术治疗的100例患者作为观察组，采用后正中纵切横缝加外剥内扎手术（简称传统手术）方法的100例患者作为对照组，两组临床表现均为环状混合痔，伴有肛管、直肠粘膜脱出，齿线外翻。两组在性别、年龄、病程及并发症比较经统计学处理差异无显著性（P>0.05），两组具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 采用PPH技术。术前1天行肠道准备，采用改良骶麻，患者取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，还纳痔核，暴露齿状线，在齿状线上3～4cm处作一预置荷包，置入吻合器，至直肠，确认吻合器砧头超过荷包缝合圈，然后收紧荷包线并打结，均匀牵拉收紧吻合口（女性患者作阴道指诊，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘），击发吻合器，同时完成内痔上方粘膜及粘膜下层组织的切除和缝合，压迫0.5～1min后，再松开吻合器并退出肛门外，检查吻合口，如有活动性出血，则以细羊肠线缝扎止血，置入凡士林纱条，术毕。术后3天给予静脉输液和抗生素，术后当天进半流质饮食，第2天进普通饮食，在1周内每次大便后不换药，只需用甲硝唑（灭滴灵）栓塞肛门。所有患者吻合1次成功，无术中大出血及麻醉意外的情况。
1.2.2 对照组 采用后正中纵切横缝加外剥内扎手术。术前3天行肠道准备，采用改良骶麻，膝胸位，扩肛后，暴露痔核，左右两侧尽量以自然分界处外剥内扎。后正中痔核纵形切开，上端至齿线上0.5cm，外端止于肛缘外0.5cm，并切断齿线下方内括约肌及外括约肌皮下部，松弛肛门口，且容纳2指，继之以双1号丝线横形缝合5～7针。对于正前方的痔核仍以2把组织钳向左右分开，纵形剪至肛缘，横形缝合数针，两侧痔核仍分别行外剥内扎，术毕。术后流质饮食，控制大便2～3天，术后3天应用抗生素。便后用1∶5000PP液或盐水洗净创口并以灭滴灵纱条混以拔毒生肌散外敷，直至愈合。
2 结果
2.1 疗效 两种手术效果比较见表1。
表1 两种手术效果比较（略）
2.2.1 观察组中8例患者术后肛缘水肿;5例肛门疼痛;1例在术后第8天出血（量约100ml），经一般处理后缓解;本组患者均无肛门失禁、肛周感染、脓肿及吻合口狭窄。术后随访1～10个月，所有患者临床症状基本消失，排便规律，大便粗细正常，无粘膜脱出。
2.2.2 对照组中23例下腹有坠胀感;6例术后继发性出血;8例因伤口疼痛需注射度冷丁;21例皮瓣轻度水肿;3例发生术后肛门狭窄，经扩肛处理后，症状缓解。术后随访1～10个月，2例患者直肠狭窄，排便不畅。
3 讨论
通过对200例环状混合痔并直肠粘膜脱垂患者采用两种方法治疗，经临床实践观察证明:使用PPH治疗的患者在创面愈合时间、手术时间、住院日等方面均优于以往传统的手术治疗。虽然术后早期有一些并发症，如肛门疼痛、肛缘水肿等，但恢复快，且程度较传统手术的并发症要轻得多，远期并发症少。我们体会到:（1）这项技术及PPH装置，操作简单，既能确保将粘膜与粘膜的吻合置于肛门直肠环以上，距齿状线至少2cm，还能确保荷包缝合的无损伤性并保留无横纹括约肌。极大地保护了肛门正常结构及功能。（2）手术及住院时间明显缩短，术中出血少，术后痛苦轻，术后勿须控制排便，便后不换药等优点，术后患者能很快恢复正常生活。减轻了护士的工作量，提高护理工作效率。（3）Ho等 ［2］ 认为有肛周手术史的患者肛管瘢痕可导致荷包缝合困难，并影响吻合器头端的置入，故不宜使用PPH手术。本组有37例患者有肛管手术史，在麻醉满意后，充分扩肛，再上扩肛器，完成了手术 ［3］ 。
总之，PPH技术对治疗重症环状痔伴粘膜及肛管脱垂，具有一次治疗彻底、疗效好、无后遗症等优点，而且操作简单易学，凡熟悉局部解剖，具备一定痔手术经验的医师均可掌握，故值得在临床上广泛推广应用。
参考文献
1 Sabiston DC.Textbook of surgery.15th ed.Science Press，1999，1035-1036.
2 Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorroidectong-cost and effectiveness，randomized，controlled trial including incontinence scorˉing，anorectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three mouths.Dis Colon Rectum，2000，43;1666-1675.
3 俞立民，周贤军.吻合器痔上粘膜环形切除术治疗环状混合痔102例.中华胃肠外科杂志，2003，1:26.
作者单位:430010武汉市第八医院（武汉市肛肠医院）