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关键词 基层医院 急性腹痛 腹腔镜 手术
我院外科从1998年6月～2003年12月共收治各类急性腹痛病人1034例，其中腹腔镜诊治536例，剖腹手术诊治498例，并作比较，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腹腔镜组536例，其中男249例，女287例。年龄14～89岁，平均55岁。病人发病时间从1h～7天，平均3.2天，伴高血压83例，伴心脏病22例，伴COPD36例，伴糖尿病25例，伴门静脉高压2例，伴其他疾病26例。对照组498例，其中男251例，女247例，年龄3～84岁，平均52岁，发病时间1h～8天，平均3.5天。伴高血压72例，伴心脏病28例，伴COPD29例，伴糖尿病23例，伴门静脉高压3例，伴其他疾病41例。
1.2 治疗方法 2组病人均采用连续硬膜外麻醉或全麻，同时进行心电监护。腹腔镜组使用史赛克全套腹腔镜设备，对诊断明确者，使用5～10mm戳卡行腹腔镜手术，对不明确诊断者，使用三孔2.7mm、5mm及10mm的戳卡先行诊断，明确诊断后，如需治疗则改为5～10mm戳卡进行腹腔镜治疗。仅十二指肠球部溃疡穿孔者，使用1针可吸收线带大网膜缝合，其余疾病治疗同常规方法。对照组采用剖腹探查术。
2 结果
本组536例中急性胆囊炎10例、胆囊结石伴急性胆囊炎324例，胆囊癌4例，急性阑尾炎103例，肠粘连梗阻19例，肠系膜淋巴结炎5例，球部溃疡穿孔3例，脾破裂1例，肝破裂1例，小肠穿孔1例，肠系膜血管破裂出血1例，癌肿广泛转移4例，急性胰腺炎2例，原发性腹膜炎1例，小肠肿瘤1例，输尿管结石1例，过敏性紫癜1例，宫外孕25例，卵巢囊肿蒂扭转12例，黄体破裂出血5例，流产4例，盆腔炎5例，子宫内膜异位症3例。其中中转病例15例，余均在腹腔镜下完成，中转病例胆囊结石伴急性胆囊炎10例，阑尾炎包裹坏疽3例，输卵管间质部妊娠大出血1例，小肠肿瘤1例。纠正诊断22例，其中19例误诊为阑尾炎，3例误诊为肠粘连梗阻。本组平均手术时间58min，确诊率98%，使用止痛剂79例，下床时间10h，进食时间10h，并发症率3.2%，阴性探查率2.6%，平均住院时间3.5天。所有患者痊愈出院，仅1例胆管损伤，中转进腹行胆肠吻合。没有死亡病例。
对照组中胸膜炎1例，急性胆囊炎3例，胆囊结石伴急性胆囊炎85例，胆囊癌2例，胆总管结石、胆管炎55例，输尿管结石3例，急性阑尾炎203例，肠粘连梗阻30例，肠系膜淋巴结炎25例，球部溃疡穿孔20例，脾破裂6例，肝破裂4例，肠穿孔5例，肠系膜血管破裂出血4例，癌肿广泛转移4例，急性胰腺炎4例，原发性腹膜炎2例，肠系膜静脉血栓性肠坏死1例，腹部卒中1例，小肠肿瘤4例，宫外孕15例，卵巢囊肿蒂扭转8例，黄体破裂出血4例，流产2例，盆腔炎7例。平均手术时间82min，确诊率95%，下床时间42h，进食时间57h，使用止痛剂271例，并发症率14.9%，阴性探查率7%，平均住院时间8天，对照组中除产生相关并发症外，还有3例患者死亡。
3 讨论
3.1 以急性腹痛作为就诊的主诉或主要的临床表现均可称为急腹症。通常是腹部外科急诊的常见病。由于其病因复杂，除外科疾病外，内科、妇产科、神经科以及全身性疾病均可引起急性腹痛，即使使用实验室检查、B超、X线、CT及MRI等检查方法，有时也难以立即做出明确诊断，容易延误诊断和治疗。特别是某些高危病人，其本身就存在着某种脏器功能减退，机体内环境紊乱，应激能力下降，故一旦发病，病情常迅速发生恶化。外科医生在处理时也感到措手不及，使病人失去最佳的治疗机会，增加其并发症率和病死率。基层医院有其特点，农村生活条件相对较差，一部分病人是小病挨成大病，来就诊时病情重，全身情况差，还可能再作转院治疗，加之基层医院设备短缺，诊断水平较低，漏诊误诊率高，且现在的患者自我保护意识增强，常因误诊误治与医院发生医疗纠纷甚或诉诸法律，所以急腹痛患者能得到及时的诊治就尤为重要。
3.2 大多数急腹症病人通过临床常规手段可以得到正确诊断和及时治疗，但即使是经验丰富的外科医生，也常会在处理急腹症时感到棘手，很多时候要面对临床判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境。为了所谓的不延误治疗而不得不作出剖腹的决定，这就可能造成不必要的阴性探查率，致使病人切口大、创伤大、恢复慢，并有可能产生切口感染、裂开或肠粘连等一系列并发症。有报道，剖腹探查术的阴性率可达22% ［1］ ，采用探查切口如探查又是阴性，则可能会引起某些并发症及医疗纠纷。对照组中就有3例癌肿转移、3例输尿管结石、1例胸膜炎、12例肠系膜淋巴结炎、1例原发性腹膜炎患者行剖腹探查，术后引起并发症，造成医疗纠纷的例子。
3.3 腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就已报告 ［2］ ，腹腔镜技术在急腹症诊断治疗中对于提高诊断的准确性，降低误诊率，使病人及时得到合理有效的治疗有很大的帮助。有资料表明，腹腔镜在急腹症的确诊率高达96% ［3］ ，且需时约20min左右。此外，诊断性腹腔镜的应用也减少了不必要的开腹探查所带来的并发症，文献报道剖腹探查术并发症的发生率可达5%～22% ［4］ 。腹腔镜的优势独特，操作简单，入路快，视野清晰，通过其放大作用以及随时变换镜头角度，可以探查整个腹腔，并不需要增加切口，并能彻底冲洗，减少毒素的吸收，并发症发生率低。本组的14例病人如输尿管结石1例，过敏性紫癜1例，原发性腹膜炎1例尽管探查阴性，但由于其损伤小，恢复快而没有任何并发症及纠纷产生。
3.4 现代腹腔镜技术不仅提供上述诊断急腹症的优势，更重要的是同时可对很多急腹症提供腹腔镜手术治疗的机会，具有诊断治疗双重功能，使急腹症的早期诊断、正确治疗一体化，让急腹症病人同样能感受到腹腔镜手术的微创优势 ［5，6］ ，创伤轻微，安全性高，手术时间短，减少了术后疼痛，有利于病人早期活动。避免了切口裂开，减低了切口感染率，缩短了住院时间，费用低，疤痕小，符合了现代人的美观要求。腹腔镜经过10年的发展，随着腹腔镜外科医师的技术水平提高和经验的积累，且在腹腔镜下依靠腹腔镜直视和放大效果，以及腹腔镜各种特殊器械的辅助，如超声刀、吻合器的使用，完成诸如切开、缝合、结扎、止血、重建、修复、吻合等，是可行和可靠的。在本组中2例小肠穿孔、3例球部溃疡穿孔、1例肝破裂的患者均在腹腔镜下行修补术而治愈，Gagne ［7］ 已有在ICU床旁使用腹腔镜诊治的成功经验。急性阑尾炎是临床常见的腹痛之一，但因缺乏具有特异性的有效辅助检查手段，临床上经常误诊、误治，尤其是老人，儿童，妇女。诊断有怀疑时采用腹腔镜探查可及时明确诊断，并可进行相应的腹腔镜手术治疗。如手术中诊断为外科、妇科其他疾病，腹腔镜手术处理不同部位的病变的机动性远比麦氏切口有优越，如本组中胆囊炎1例，宫外孕5例，囊肿扭转1例，流产2例，误诊为阑尾炎而采取的腹腔镜治疗，再如本组中3例急性胆囊炎、结石患者分别合并子宫肌瘤、肠粘连，2例急性阑尾炎患者合并左卵巢囊肿并不需要使用大切口就可以一次性完成手术，这就充分说明腹腔镜的优势。而对照组中3例球溃穿孔误为阑尾炎的 患者则延长或增加了切口，增加了患者的痛苦。
3.5 腹腔镜为正确选择手术切口及术式提供依据，如果腹腔镜诊断后需开腹手术治疗，至少可以在明确病变性质和范围前提下，根据拟行手术方式协助选择一个最准确合理的剖腹手术切口。如本组中1例小肠肿瘤误为急性阑尾炎进行腹腔镜手术的患者就没有使用剖腹探查切口，仅使用了约5cm的小切口拉至腹壁外成功切除。 但我们在工作中也发现腹腔镜有一定的局限性，腹腔镜探查只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊，尤其对腹膜后脏器例如十二指肠后壁病变、肾脏等，腹腔镜难以确诊及处理，遇有疑难的病例，应结合临床及辅助检查综合分析，必要时应果断中转剖腹，以免延误病情，造成医疗纠纷。我们认为腹腔镜技术已比较成熟，相对CT、MRI投资不大，收益快，疗效好，更适合在基层医院开展。腹腔镜技术对急性腹痛病人是一种首选的、有价值的诊治方法，更值得推广与应用。
参考文献
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作者单位:212219江苏省扬中市八桥地区医院