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1 临床资料
本组共187例，男112例，女75例，年龄13～68岁;动脉瘤破裂出血者26例，动静脉畸形破裂出血者17例，高血压脑出血者56例，脑外伤者88例，他们均合并有脑室出血或蛛网膜下腔出血，其中所有动脉瘤破裂出血患者和43例以脑室出血为主的动静脉畸形破裂出血、高血压脑出血患者入院后行脑室外引流术，其余30例动静脉破裂出血和高血压脑出血患者行开颅血肿清除加脑室外引流术，所有脑外伤患者行开颅血肿清除术。术后1周复查颅脑CT未发现颅内迟发性血肿，可考虑行腰池持续引流，有脑室引流者应事先拔除。
2 方法与结果
静脉快速滴注20%甘露醇250ml后选择L 3～4 椎间隙作为穿刺点，应用硬膜外套管针行腰穿，有脑脊液流出后测压，然后在蛛网膜下腔置入直径0.1cm的软质透明硅塑导管，末端经控制阀接无菌引流袋，使其保持缓慢引流。导管一般留置3～10天，平均7天，每日脑脊液引流量100～400ml。经腰池引流后，患者脑脊液由红色或黄色逐渐变为无色清亮的脑脊液，颈项强直消失，患者头痛减轻或意识障碍改善，开颅手术者骨窗压力下降。
3 讨论
脑室出血和蛛网膜下腔出血患者，血肿积聚在蛛网膜下腔，可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起不同程度迟发交通性脑积水 ［2］ 。腰池持续引流通过脑脊液自然循环途径可将脑室和蛛网膜下腔内液化血液及时排出体外，避免血性脑脊液滞留脑室、蛛网膜下腔，一方面可减少蛛网膜下腔粘连和红细胞沉积在蛛网膜颗粒上;另一方面可减少血性脑脊液对脑血管的刺激，减轻头痛;同时还可以促进脑脊液再生成，加速脑脊液循环。
脑室出血患者，若行脑室外引流1周后脑脊液仍为血性，拔出引流管后过去通过采用反复腰穿行脑脊液置换。每次腰穿仅能放出20ml左右血性脑脊液，治疗周期长，反复腰穿带来的局部损伤易造成蛛网膜下腔粘连。而采用腰池持续引流，只行1次腰穿，无形成蛛网膜下腔粘连之忧。它不仅能保持脑脊液循环通路畅通无阻，减少梗阻性脑积水的发生，还可促进脑脊液循环，使沉积在蛛网膜颗粒上的血细胞排出体外，减少因脑脊液吸收障碍而导致的交通性脑积水。临床上发现，有些已行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术的患者，术后颅内压仍持续偏高，脑膨出明显。临床应用大剂量脱水剂治疗，效果不佳，还易导致电解质紊乱和肾小管损害，且常常因侧脑室窄小，行脑室外引流难以成功。术后1周复查颅脑CT，如未发现迟发性颅内血肿或梗阻性脑积水，可在静脉快速滴注甘露醇后行腰池置管持续引流后，能有效地降低颅内压，在改善脑脊液循环后还能消除皮瓣下积液。颅内压下降后，脑膨出通常逐渐回缩。但此时应严格控制脑脊液引流量 ［3］ ，同时严密监测颅内压变化，每日引流量一般控制在150ml左右。
腰池持续引流应严格掌握禁忌证:（1）术后不足1周，并疑有导水管阻塞者;（2）已经发生或有潜在脑疝症状未予解除者;（3）腰背部皮肤有感染病灶者;（4）患者躁动不安、不能合作者。在腰池持续引流中，常出现下列情况:（1）发热;（2）低颅压综合征;（3）神经根刺激症状;（4）引流管堵塞。发热可能是发生了继发性感染，应立即拔除引流管，同时加强抗感染治疗。低颅压综合征考虑是引流量过多所致，控制引流速度后，症状很快消失。神经根刺激症状可能与引流管置入蛛网膜下腔过长有关，此时应调整引流管的置入深度。
因我们采用的引流管管径较细，当脑脊液蛋白含量过高或 坏死组织进入管腔，易发生引流管堵塞。用无菌生理盐水缓慢冲洗后可使其恢复通畅，否则应拔除引流管。
参考文献
1 李宝民，张纪，张远征.腰穿蛛网膜下腔引流治疗脑脊液漏.中华神经外科杂志，1994，10:343.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，690-691.3 Swanson S，Chandler w，Kocan m，et al.Flow regulated continous spinal drainage in the management of cerebrospinal fluid fistulase.Laryngoscope，1985，95:104.
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院神经外科