结肠手术后合并胃轻瘫1例报告

   患者，女，54岁，因上腹部疼痛半年，加重3天于2003年5月29日入院。查体:患者一般情况可，心、肺检查未发现异常，腹右侧可见肠型，右上腹可触及一约3cm×2cm之包块，质硬，不活动。腹部平片提示:不全性肠梗阻;CT检查提示:横结肠占位性病变。患者近半年来体重减轻17kg。术前诊断:横结肠肿瘤致肠梗阻。术前实验室检查:血色素107g/L，总蛋白65.9g/L，白蛋白32g/L，血糖4.3mmol/L，血钾4.0mmol/L。术前给予持续胃肠减压、解痉、对症、支持治疗以及常规肠道准备，于2003年6月3日在全麻下行根治性横结肠切除术。术后病理诊断:横结肠中分化腺癌，侵及深肌层。术后继续给予持续胃肠减压，抗炎、对症、支持治疗。术后第4天，患者肠气仍未通，肠鸣音弱，给予四磨汤口服，术后第5天肛门排气，第6天自解大便1次，拔除胃管进流质饮食后无不适，以后逐渐改为半流质，每日解大便1～3次。6月16日（术后第13天）患者出现恶心、呕吐，给予口服吗丁林及维生素B 6 片，症状不缓解，晚间呕吐大量草绿色胃液，量最多时可达1500ml/d，并出现上腹疼痛，给静滴利多卡因，654-2后腹痛缓解，但病人仍呕吐大量胃液，于6月18日再次置胃管，并给予善宁、洛赛克治疗，胃液量有所减少，于6月20日口服泛影葡胺检查胃肠道未见发现器质性病变，但发现胃蠕动差，胃内可见大量造影剂存留，追踪观察，胃排空延迟达32h之久，考虑因病人手术前后禁食时间长，电解质紊乱（6月18日复查血钾为3.0mmol/L），植物神经功能紊乱而导致胃排空障碍，定性为功能性疾病。给予温盐水洗胃，胃管内推注普瑞博司，静滴雅博司，肌注新斯的明，以及肠外营养、补液、纠正电解质紊乱等治疗，患者电解质恢复正常，但症状无缓解，再次口服泛影葡胺检查仍提示胃排空延迟，胃肠道未发现器质性病变。诊断为胃轻瘫，用高渗盐水洗胃、肌注胃复安、静滴红霉素、地塞米松以及针灸、艾灸治疗，治疗1天后发现胃管内胃液量明显减少，患者自觉胃蠕动增加，胃区有绞痛感，用药6天后拔出胃管，患者进流质饮食后无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，检查腹部无振水音，肠鸣音正常，胃造影无排空延迟，停药观察1周，患者饮食大便正常，无腹痛、腹胀出现，痊愈出院。随访3个月上述症状无复发。从胃瘫症状出现到消失，历时35天。

　　讨论:胃轻瘫综合征是指以胃排空延缓为特征的临床症状群，有关检查未发现上消化道或上腹部器质性病变，胃轻瘫综合征分为原发性和继发性两种类型，根据起病缓急及病程长短，分为急性和慢性两种 ［1］ 。外科临床上多见继发于胃手术后，本例发生于结肠手术后，亦属少见，胃轻瘫综合征目前发病机制不清，诊断主要是:有胃轻瘫的症状，尤其是餐后数小时仍呕吐大量食物，X线钡餐或胃镜检查 正常，或排除机械性（器质性）梗阻后，一般可以作出胃轻瘫的初步诊断，确定诊断需进行胃排空试验，胃内测压或胃电图检查 ［2］ 。

　　关于治疗:（1）原发疾病的治疗。糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善，神经性厌食患者补充足够热量后能改善胃排空，纠正精神症状对于症状的完全恢复也是必要的。（2）应用胃肠动力药物，是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗方法。胃肠动力药是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动、加快腔内食物运转的药物。常用的胃肠动力性药物有胃复安、多潘立酮和西沙比利等，这些药物增加胃窦收缩频率和幅度，加强胃窦十二指肠收缩的协调，用于治疗各种类型的胃轻瘫，能加速胃排空，改善临床症状，但是胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理想，而西沙比利长期应用仍有较好疗效。

　　近年来引起关注的是红霉素的促动力作用，红霉素作为胃动素受体激动剂刺激胃肠道运动，降低幽门压力，改善胃窦十二指肠收缩的协调，促进固体食物（包括较大颗粒的未消化物）的排空。1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫，取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫，亦有良好疗效，并且证明红霉素无论是静脉注射，还是短期口服（4周）或长期口服（1～11个月）维持治疗，均能增加胃内容物排空，改善临床症状，无明显副作用。红霉素对神经性厌食，迷走神经切断术后，进行性系统性硬化症和癌症化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。关于红霉素的用法，Camiller主张先用3mg/kg体重静脉注射，每8小时1次，待患者能耐受进食后改为口服250mg，3次/d，一般不超过10天，能耐受红霉素的患者可持续用药数月，有益于症状改善且无副作用。而我们的治疗经验也提示:用红霉素250mg静滴，2次/d，1天后显效，6天后完全治愈。不同作用机制的胃肠动力性药物，必要时可以联合应用，或者数种药物交替使用，以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。如笔者采用综合性治疗方案，效果较好。对于少数难治性胃轻瘫患者，可采用手术治疗。有报告对某些特发胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后，症状显著减轻。

　　综上所述，胃轻瘫多见于胃肠道手术后或糖尿病等所致，属于功能性疾病。临床上分原发性和继发性两种。诊断以胃排空试验及胃电图确诊。治疗主要是联合应用胃肠动力药，红霉素是治疗该病的有效药。由于该病的病例日渐增多，应引起临床医生的特别关注。

　　参考文献

　　1 姚希贤.临床消化病学.天津:天津科学技术出版社，1998，136.2 向伟.胃轻瘫综合征1例.中华儿科杂志，2000，38（9）:84.

　　作者单位:650011云南省邮电医院外科