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患者，男，70岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿在院外多家医院就诊，治疗无效，于2002年8月入院。患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在院外按肺心病、肝硬化治疗后效果不佳入院。入院查体:慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩浊音，双下肺未闻及呼吸音，心脏浊音界未叩出，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。实验室检查:血常规阴性;尿常规，Pro（+）;肝功，ALT92U/L，AST74U/L，γ-GT70U/L，A34U/L，G36U/L，T70U/L。胸片显示:双侧中量胸腔积液，心影显示不明显。心电图示:各导联QRS波低电压，肺型P波，超声心动图示，符合肺心病改变。入院后，曾抽胸水及腹水化验提示为漏出液，多次胸膜活检病理为阴性，按肺心病强心、利尿等治疗近1月，症状无明显改善，考虑有其它疾病，查甲功系列（一），肝炎全套（一），结缔组织全套（一）。胸部CT提示:双侧胸腔积液，双肺野未见异常。复查心脏超声示:室壁活动减弱，心包轻度增厚。全院会诊以后考虑有心包狭窄可能，结核不能除外，5TU PPD检查为强阳性，在内科抗痨对症治疗1月，症状好转后转胸外科手术治疗，手术中见心包局限性增厚，脏壁二层融合，术中行心包切除术。病理示:干酪性病变。术后抗痨治疗1年，症状全部消失，查体正常。
2 讨论
缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征，其病因在我国仍以结核最为常见，临床上需与充血性心力衰竭，肝硬化腹水，结核性腹膜炎腹水相鉴别，本例患者误诊长达1年之久，主要原因如下:（1）老年患者，无明显肺结核病史，首发症状以右心衰为主要临床表现，易误诊为肺心病;（2）因有肝脏形态异常，肝功能异常，及多浆膜腔积液易误诊为肝硬化;（3）超声心动图检查对心包缩窄的诊断价值较低，加之医务人员过分依赖实验室检查。临床上老年患者有全心衰的临床表现，治疗后效果不佳者，应考虑到本病可能，行PPD及诊断性抗痨治疗，以免误诊、漏诊、延误手术时机。
作者单位:710100陕西省结核病防治院