患者，男，76岁，因突发上腹部持续性疼痛3h。于2004年4月10日9时急诊入院。患者于当日晨5:30起床时突然感上腹部疼痛，呈持续性，无心悸、恶心、呕吐、腹泻。既往有
高血压病史5年。体格检查:体温36℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压110/70mmHg，面色苍白，痛苦表情，额头冷汗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心音低钝，心率76次/min，心律齐，无早搏示未闻及杂音。腹部柔软，剑突下正中压痛，无反跳痛，肝脾未触及，墨菲点无压痛。辅助检查:血常规，白细胞15.7×10 9 /L、中性84%、淋巴16%。心电图提示:窦性心率，心电轴正常，S—T段和Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ 2 ～Ⅴ 6 呈弓背向上抬高。初步诊断:
冠心病、急性心肌梗死。立即给予:（1）吸氧;（2）肌注度冷丁50mg;（3）尿激酶130mg+生理盐水100ml静脉输入。2h后疼痛缓解，但体温逐渐增高，下午3时体温38.7℃，次日上午8时达38.8℃，并出现尿黄，巩膜及皮肤黄染。查体:墨菲点压痛（+）。复查心电图S—T段Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ 2 ～Ⅴ 6 恢复正常。腹部B超提示:肝脏略大，肝内光点略增粗，胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见强回声，为结石性胆囊炎，脾、胰大小及图形未见异常。腹部CT扫描:肝脏饱满，肝内胆管无扩张，胆囊略增大，胰、脾、肾未见异常。
化验肝功:总胆红素26.8mmol/L、直接胆红素6.5mmol/L、三肝正常、TTT6U、ALT40U、心肌酶谱正常。尿八项:尿胆原（+）、胆红素（++）、蛋白质（+）、肾功、凝血系列、血沉均正常。修正诊断:（1）急性胆囊炎胆石症;（2）胆心综合征;（3）阻塞性黄疸。治疗上给予抗感染及保肝药物，1周后黄疸消失，未再出现腹痛，痊愈出院。
讨论:急性胆囊炎胆石症合并胆心综合征在
临床上发病率较高，其发病机理是由于支配心脏的胸2～4、5脊神经与支配胆囊的胸4、5～9脊神经在胸节4、5处发生交叉，并在5～8胸节重叠，胆囊疾病患者可通过这种内脏—内脏间神经联系引起交感神经兴奋，并反射性导致冠状动脉收缩而引起心绞痛。胆囊炎的典型病史多为饱餐后或进食油腻后发病，症状为右上腹阵发性绞痛，恶心呕吐及肩背部放射痛。体征为右上腹不同程度，不同范围的压痛，反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性。辅助检查:B超探查即可确诊。本例病人误诊原因:（1）病史不典型，为晨起突发上腹部持续性疼痛，伴面色苍白，出冷汗，酷似冠心病心绞痛的发病经过。（2）腹部体征不典型，入院时仅为上腹剑突下压痛（+），胆囊区压痛不明显，结合心电图S—T段Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ 2 ～Ⅴ 6 抬高误诊为心室下壁梗死引起的反射痛。（3）治疗上采取了镇痛，扩血管，溶栓三联疗法，使患者症状缓解，因而对以上诊断确认无疑。然而当次日患者出现黄疸，才对以上诊断产生怀疑，最后通过B超探查明确了胆囊炎胆石症为原发病，心绞痛为继发病症。
通过本例误诊，我们今后应当注意以下几点:（1）要重视患者的症状与体征，不可因病史不典型而被误导。（2）一般反射疼痛部位（即神经投射区）的症状与体征不相符，如本例若剑突下疼痛为心室下壁梗死的反射痛所致，查体该部位不应为明显压痛，如出现该部位明显压痛时，则应考虑病变在腹腔，并应进一步检查明确原发病灶。（3）为明确诊断应结合必要的辅助检查，若病人当时情况不允许，应待病情稳定后及时进行检查，以便早期明确诊断。总之，对于每一例病人要注意普遍性和特殊性，要进行综合分析及严密观察，才能对该病及时准确地诊断和治疗。
作者单位:044600山西省芮城县人民医院
作者：
南风风 卫小红 仇根存等 2005-8-4