点击显示 收起
【摘要】 目的 评价胃癌术前螺旋CT检查的作用。 方法 2000年3月～2002年12月入院，胃镜并活检诊断明确的胃癌患者共30例，术前全部进行螺旋CT检查，判断浆膜和临近器官受侵、淋巴结转移、能否手术切除，并与手术和病理结果对照。 结果 早期胃癌1例CT检查未能发现病灶。进展期胃癌29例，CT对浆膜受侵、临近器官受侵、淋巴结转移、能否手术切除的判断准确率分别为72.4%（21/29），82.8%（24/29），62.1%（18/29），93.1%（27/29）。 结论 螺旋CT难以检出早期胃癌，对进展期胃癌的浆膜和临近器官受侵、淋巴结转移、可切除性的判断有一定参考价值。可切除性的最后判断依赖手术探查，胃癌分期可靠方法仍然是术中检查和对切除标本的病理诊断。螺旋CT检查可以有选择地应用，列为常规检查是不必要的。
关键词 胃肿瘤 螺旋CT 诊断
Evaluation of preoperative spiral CT examination for patients with gastric cancer
Yong Zhaosheng，Li Wenhui，Zhao Xuemei.
Department of Hepatobiliary Surgery，General Hospital of People's Liberation Army of Lanzhou Command，730050.
【Abstract】 Objective To evaluate preoperative spiral CT examination for patient with carcinoma of the stom-ach.Methods From March2000through December2002tomographywere performed for30patients with gastric can-cer to judge invasion to serosa and adjacent organs，metastasis to lymph node and possibility of excision，and the results of examination were compared with surgical and pathological findings.Results The cancer focus on patient with early gastric cancer，only one，was not found.Among other29patients with advanced gastric cancer the accuracy of judging invasion to serosa and adjacent organs，metastasis to lymph node and possibility of excision was72.4%（21/29），82.8%（24/29），62.1%（18/29），93.1%（27/29），respectively.Conclusion It is dificcult to find gastric cancer with spiral CT.For advanced cancer of the stamoch，the spiral CT examination is valuable for judgement of the invasion to serosa and adjacent organs，metastasis to lymph node and of possibility of excision.The final determination of possibili-ty of excision depends on operative exploration，and the reliable method of classification of gastric cancer remains intra-operative and pathological diagnosis.The spiral computed tomography should be applied selectively，but is unnecessary as a routine examination.
Key words stomach neoplasms spiral CT diagnosis
目前诊断胃癌最可靠的方法仍然是胃镜加活组织病理检查，但其只能提供粘膜面的信息，对浆膜和浆膜外的情况则无能为力。近几年国内外文献报道螺旋CT检查对进展期胃癌是有价值的，但检查费用高，其提供的信息对指导手术和治疗是否必须的，仍然是值得探讨的问题。为此，我们对30例胃癌患者术前进行了螺旋CT检查，分析、报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年3月～2002年12月入院，胃镜和活检诊断明确的胃癌患者30例，男19例，女11例，年龄38～72岁（平均年龄58岁）。早期癌1例，进展期癌29例。病灶部位:C区3例，CM3例，M区4例，MC1例，MA2例，AM2例，M区15例。胃空肠吻合1例，姑息性切除10例，根治性切除19例。高分化腺癌5例，中分化腺癌11例，低分化腺癌10例，粘液细胞癌4例。
1.2 螺旋CT检查和资料分析 采用美国皮克公司超高档螺旋CT机（PQ-6000V型），VOXEL Q工作站。扫描前20min肌注20mg654-2，饮水750～1000ml，25s完成扫描并进行三维重建。根据影像资料判断浆膜及临近器官受侵、淋巴结转移、可切除性（根治性或姑息性）并和术中所见、实施的手术方案、病理检查结果对照，判断CT诊断的准确率。
2 结果
早期胃癌1例，CT扫描未发现病灶。29例进展期胃癌浆膜受侵16例，CT诊断11例，假阴性5例;浆膜未受侵13例，CT诊断10例，假阳性3例;准确率72.4%（21/29）。周围器官受侵9例，CT检出7例，假阴性2例;未受侵20例，CT诊断17例，假阳性3例;CT诊断准确率82.8%（24/29）。淋巴结有转移者20例，CT诊断11例，假阴性9例。淋巴结无转移者9例，CT诊断7例，假阳性2例;CT诊断准确率62.1%（18/29）。可切除性预测:未切除者1例，CT预测3例，其中2例做了姑息性切除;预测可切除者26例，无假阳性，其中姑息性切除10例，根治性切除16例;准确率93.1%（27/29）。预测不能根治性切除者8例，7例做了姑息性切除，1例做了根治性切除。
3 讨论
早期胃癌螺旋CT难以检出病灶。现对进展期胃癌的有关问题讨论如下。
3.1 关于浆膜受侵 目前胃癌的确诊仍然依赖胃镜加活检，但其提供的信息对于指导治疗，特别是指导拟定手术方案，临床医师深感不足。远处转移资料可由查体、X线照片、B超、CT和骨扫描获得，为拟定手术方案还需提供浸润深度和淋巴结转移的资料。本组螺旋CT的影像资料诊断胃浆膜受侵敏感性为68.8%（11/16），特异性为76.9%（10/13），阳性预测率78.6%（11/14），阴性预测率66.7%（10/15），准确率为72.4%。比文献报道的资料低 ［1］ 。本结果表明，依赖CT检查，浆膜受侵者漏诊的可能性为31.2%，CT诊断为浆膜未受侵者，33.3%可能是错误的。可以认为，用CT影像资料判断靠病理切片才能确定的浆膜受侵情况，虽然有一定价值，但容易漏诊，容易发生假阴性错误，对此应有足够认识。控制检测条件，使胃壁松弛，饮入足量的低密度对比剂使胃囊充分扩张对提高准确率，避免错诊、漏诊是十分重要的。笔者体会到，不肌注胃平滑肌松弛剂，饮水少于750ml，易出现伪影，导致错误诊断。笔者的上述体会与相关的研究报告 ［2］ 基本相符。
3.2 关于邻近脏器受侵情况 邻近脏器受侵情况是确定切除范围、联合脏器切除的必要性、手术切除彻底性的重要依据。鲁等 ［3］ 报道螺旋CT判断邻近脏器受侵的准确率87.8%～90.2%，王约青 ［1］ 等报道为58%，相差甚大。其原因除判断标准不同之外，不同作者观察的样本之间的差异也是重要因素，因为不同脏器受侵，螺旋CT对其检出的敏感性和特异性也是有差别的。与文献报道的方法 ［3，4］ 相似，本组把癌肿与邻近脏器间脂肪层消失，变窄或密度明显增高，接触面凹凸不平作为判断邻近脏器受累的主要依据，敏感性77.8%（7/9），特异性85%（17/20），阳性预测率70%（7/10），阴性预测率89.5%（17/19），准确率82.8%（24/29）。说明术前螺旋CT检查对判断邻近脏器受侵情况有一定参考价值。
3.3 关于淋巴结转移 胃周围肿大的淋巴结CT可以检出，淋巴结愈大，检出率愈高。随着淋巴结直径的增加，癌转移的可能性也增加。就是说，胃周围淋巴结的CT检出率和癌转移率都与淋巴结的大小呈正相关。因此，用螺旋CT检查判断胃周围淋巴结转移阳性预测率高，本组为84.6%（11/13），与王约青报道 ［1］ 86%相似。但敏感性55%（11/20）比文献报道低，特异性77.8%（7/9），阴性预测率77.8%（7/9），准确率62.1%，容易漏诊，发生假阴性错误。本组螺 旋CT对淋巴结转移的诊断结果与文献资料的差距，判断标准和识别能力不同固然是重要原因，笔者认为，更主要的是检测方法本身的局限性和抽样误差。螺旋CT判断淋巴结转移的依据主要是淋巴结的大小和密度的改变，与病理切片显微镜下所见到的组织、细胞学变化对照，其敏感性差是很自然的。出现有癌转移的淋巴结的特征性CT影像，如增大的淋巴结呈蚕蚀状、囊状、周边高密度中心低密度、呈花斑状、串珠状排列及对血管产生压迫征象者 ［4］ 诊断淋巴结转移绝大多数是准确的，但本组观察资料显示，出现上述典型征象者不多。
3.4 对可切除性的预测 在综合上述影像资料的基础上做出判断，特别是肝十二指肠韧带、胰头体附近、胰上缘胃小弯、腹主动脉周围出现团块影像者可判断为不能根治性切除，准确率87.5%（7/8），用其预测完全不能切除的3例中，仅1例正确，另2例做了姑息性切除。对全组进行可切除性预测，敏感性96.6%（26/28），特异性极高，无假阳性，准确率高达93.1%。说明胃癌术前螺旋CT检查对判断可切除性有较高的参考价值。用其预测完全不能切除的病例，则误差较大，易发生假阴性错误。因此，对于病期偏晚的胃癌患者，只要能耐受手术，对剖腹探查应持积极态度。剖腹探查依然是确定能否手术切除最可靠的方法。
综上所述，可以认为，术前CT检查对早期胃癌作用不大，对进展期胃癌有一定参考价值，但决定能否根治性切除或能否切除的可靠方法依然是手术探查。对胃癌分期是指导术后治疗和判断预后的重要依据。迄今，准确分期的方法仍然是术中观察和切除标本的病理检查。因此，只要病人能耐受手术，都应积极手术探查，争取做根治性切除或各种姑息性手术，繁琐的检查，包括螺旋CT检查不是必须的，不能列为常规，只能有选择地进行。对于那些不能耐受或不接受手术的患者，综合各项检查资料对分期、指导非手术治疗和判断预后是必要的，在这种情况下，螺旋CT检查的作用是其他检查不能替代的。
参考文献
1 王约青，叶铸人.进展期胃癌的术前CT分期评估.中华普通外科杂志，2000，15（3）:182-183.
2 余俊，沈天真，陈显荣，等.胃壁厚度与口服对比剂量之间关系的研究.中国医学计算机成像杂志，1999，5（3）:185-187.
3 鲁，徐惠绵，张晓鹏.螺旋CT对进行期胃癌大体类型及局部分侵袭范围的研究.中华肿瘤杂志，2000，22（3）:235-237.
4 张晓鹏，徐刚.胃癌的螺旋CT诊断.中国实用外科杂志，2000，20（1）:57.
（编辑海 天）
作者单位:730050兰州军区总医院肝胆外科