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【摘要】 目的 对三类新鲜重度胫腓骨骨折治疗进行分析，获得对复杂类型骨折更深的认识。方法 本组126例，共157例，包括Gustilo分类Ⅱ度以上的开放骨折和复杂类型闭合性骨折131例，非内固定手术治疗12例，Ⅰ期截肢术5侧，根据骨折情况选择不同手术，闭合性骨折34侧，开放骨折80侧。处理组织损伤并发症49侧。结果 126例患者平均住院时间31.3d，出院达到规定治愈标准，定期复查，142侧患肢随访平均6.3月，取内固定物98侧，发生骨不连7侧，骨不愈合率4.93%。结论 对新鲜重度胫腓骨骨折，应术前分析病情，注意并发症，合理选择治疗方案，达到经济的最佳治疗目的。
关键词 严重胫腓骨骨折 内固定 组织损伤
To investigate the treament of severe tibial and fibular fractures
Chen Ge，Yu Linxin，Min Jie，et al.
The First Peaple’s Hospital of Kunming，Kunming650021.
【Abstract】 Objective To analyse different of some severe fresh tibial and fibular fracture to take a new nowledge.Methods There were126patients with157wounded limbs，in131serious cases including open fractures by Gustilo’s type and complex close fractures，12cases were treated by non-operation，5cases were performed ampuˉtations.Combining with classification of the extent and type of fractions，34close fractures and80open fractures were procured different fixation.Associated soft tissue injures，49cases with early complication were treated.Results 126discharged patients obtained a healing nstitution.In hospital time was average31.3days.The average followed-up of142cases was6.3monthes.78cases were reliieved fixed devices，which no-union rate was4.93%.Conclusion In the treatment of severe tibial and fibular fracture，we need to observe wounded state，complication，so that，to elect a raˉtional treating methods，to fulfil a fit and excellence healing rate.
Key words severe tibial and fibular fractures interfixation soft tissue injures
一些闭合和开放性的胫腓骨骨折，损伤严重，病情复杂，治疗难度大，需要根据病情的不同，选择一种最佳治疗方案，既减轻患者经济负担，又尽快恢复患肢生理功能，甚至挽救患者生命。本文就1998年4月～2003年12月我院收住的126例各种新鲜重度胫腓骨骨折资料给予分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组新鲜胫腓骨骨折126例，共157侧肢体，其中男78例，女48例，年龄3～84岁，平均34.8岁。严重胫腓骨骨折131例，包括:Gustilo ［1］ 分类Ⅱ度以上的开放骨折及复杂类型的闭合性骨折。其中，复杂类型闭合性骨折包括:胫骨上或下段近关节者23侧，胫骨粉碎或多段骨折者16例。开放性骨折包括:Gustilo分类，Ⅱ度31侧，Ⅲ A 度26侧，Ⅲ B 度19侧，Ⅲ C 度16侧。这些肢体，发生骨筋膜间隔综合征9例（其中，闭合性骨折7侧，GustiloⅡ度2侧）。腓总神经嵌压综合征4侧。并神经、肌腱、血管损伤15侧;并大面积皮肤撕脱伤及皮缺损21侧。致伤原因:车祸伤67例，重物击压伤23例，高空坠落伤21例，机器绞压伤11例，枪弹伤4例。
1.2 治疗方法 本组患者入院后均得到急诊处理。闭合性骨折首先手法复位，石膏固定。非手术治疗者5例。手术治疗者:入院3～14天内手术，近关节段骨折钢板或“T”或“”钢板加松质骨螺钉固定7侧，钢板加螺钉固定11侧, 钢丝或螺钉内固定加石膏外固定2侧，外固定支架外固定3侧;粉碎或多段骨折髓内ender钉加钢丝固定4侧，髓内ender’s钉加矩形钉固定2侧，髓内梅花针加钢丝固定2侧，长钢板加钢丝或螺钉内固定5侧，交锁髓内针1侧;粉碎骨折端跨距小者用钢丝或螺钉固定碎骨块加外固定架外固定2侧。开放骨折急诊入院均及时（4h内）彻底清创。清创后非手术固定7例。手术治疗者，根据患者组织缺损情况，骨折复杂类型，遵守有效固定原则 ［8］ ，钢板固定55侧，外固定架固定13侧，髓内针固定9侧，仅简单钢丝或螺钉内固定加石膏外固定3侧。并发症处理49侧，软组织损伤及缺损严重者尽量少用内固定，或有效内固定，尽量复位采用外固定架固定，避免感染或Ⅱ期处理。骨筋膜间隙综合征和腓总神经嵌压综合征应早期发现（特别石膏固定者），骨筋膜间隙综合征行筋膜间隙切开减压引流，Ⅱ期闭合伤口。腓总神经损伤应探查减压，神经挫伤减压可恢复，包括胫前、胫后神经断离，Ⅰ期能吻合者尽量吻合，Ⅱ期移植者4侧。肢体毁损严重（均为Ⅲ C 类）Ⅰ期截肢术5侧。大面积皮肤撕脱伤急诊清创后，部分行反取皮移植，部分坏死或缺损严重者Ⅱ期行皮瓣移植。
2 治疗效果
病人出院应用以下治愈标准衡量，定期复查，部分内固定不坚强者不过早患肢负重。本组126例患者住院治疗时间5～75天，平均31.3天。治愈出院标准:疼痛减轻或消失，伤口感染控制创面愈合。患肢骨折固定后无畸形及异常活动，住院间隔查X线片2次以上骨折无移位和成角改变。患肢功能活动，血循及皮肤感觉有所恢复。本组142侧获随访3～15个月，平均6.3个月。已取内固定物98侧。发生骨不愈合7例，骨不愈合率（7/142占4.93%），分析原因，骨缺损1例，老年及内科并发症3例，过早活动3例。
3 讨论
3.1 严重胫腓骨骨折分类 严重胫腓骨骨折包括:（1）Gustilo分类Ⅱ度以上的开放及复杂类型闭合性骨折:胫腓骨骨折近关节者，胫腓骨粉碎骨折及多段骨折者。（2）开放性骨折:Gustilo分类Ⅲ度以上，皮肤及软组织损伤重者。（3）骨折并发其它并发症者。这类骨折外伤应力大，损伤重，病情复杂。
3.2 骨折固定方法的选择 严重胫腓骨骨折的骨折类型多变，笔者分析认为:骨折固定方法应根据骨折的类型、部位、软组织损伤程度、并发症等情况决定，方法力求简单牢固，有利患肢恢复。闭合性骨折首先急诊复位，石膏固定，能够减少并发症，有利恢复，Wiss和Stotson ［1］ 主张:闭合性胫骨骨折手术时机在伤后2～3天内。手术固定方法的选择是:（1）胫腓骨骨折近关节段者，折端一侧较短，单纯钢板或髓内针达不到牢固固定，我们选用钢板，异形钢板（“T”或“Y”型），短折段加螺栓或松质骨加压钉固定，或“T”型外固支架固定 ［2］ ;对较稳定骨折，可非手术，石膏外固定。（2）多段骨折，同一长骨有2处以上骨折，中间部分有完整的环形骨折，此类骨折。此类骨折，利用石膏，钢板或外固定支架治疗，骨不连和畸形的发生率高。手术固定采用髓内针 ［4～6］ 或内锁髓内针 ［7］ ，可提高骨折愈合率，减少感染率，几乎无继发性骨筋膜室综合征。（3）粉碎性骨折，碎骨片用钢丝或螺钉复位固定，再用长钢板或髓内针固定，或内锁髓内钉固定。骨折端粉碎跨距小者，可采用外固定支架外固定。骨缺损多者，给予植骨，可提高骨折愈合率。
开放性骨折首先保证伤口彻底清创，急诊手术时根据骨折部位，骨折稳定情况，伤口污染情况，皮肤撕脱及软组织损伤情况，固定不过分强调坚强固定，而是有效固定 ［8］ ，即尽量不以过多地增加软组织原有损伤，过长的时间、甚至冒扩散感染的危险求得固定的坚强度，而应以控制骨折的移位为目标。传统多采用钢板板固定，特别是GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ A 型。骨折甚至只用钢丝捆扎，螺钉内固定，石膏外固定。最好能根据病情选用外固定架 ［3］ 。髓内针 ［9］ 固定对骨折周围软组织损伤小，不影响对软组织的治疗和修复，关节早期可用CPM活动，近年来，已被广泛应用;但对粉碎骨折或伴有较大的骨缺损，近关节骨折，髓内针固定不易成功;对软组织挫伤污染严重者，髓内针有导致深部感染或全髓腔骨髓炎之危险。
3.3 损伤组织，并发症的处理 笔者发现石膏固定挫伤重者，发生骨筋膜间隔综合征9例，腓总神经嵌压综合征4 例。小腿骨筋膜间隔综合征多发现于闭合性骨折，开放性GrustiloⅢ度骨折极少见。早期表现为:进行性疼痛，肌腹压痛,伸活动疼痛，小腿肿胀、麻木，皮肤发现张力水泡、脉搏弱。一般受伤后24h内发现，得到治疗者，可以完全恢复 ［10］ ，早期发现多可非手术治疗，给松解石膏，抬高患肢，静脉滴甘露醇和β-七叶皂甙。石膏或小夹板使用不当，压迫腓骨小头水平，常发生腓总神经嵌压综合征。表现胫前肌、腓骨长肌，长伸肌，趾长伸肌的肌力和小腿外侧及足背部的皮肤感觉改变。神经干对缺血的耐受性 ［10］ 超过12～24h，可致永久性功能丧失，因此应引起临床高度重视，勤观察，早处理。
开放性骨折伤口保证Ⅰ期或早期愈合 ［8］ 。骨折手术固定外固定器及髓内针治疗有利损伤组织的恢复 ［2～7，9］ 。对大面积皮肤撕脱伤禁止原位缝合，应反取皮片或Ⅱ期皮瓣移植。血管损伤，侧枝循环能建立的可结扎。严重Ⅲ C 度骨折，组织毁损伤重者，为保全生命，应果断截肢。对Ⅲ B 、Ⅲ C 度骨折治疗应引起注意的是，一些医生只重视创面、血管、骨折的处理，而忽略了胫前肌腱、胫后神经、腓总神经、胫神经、腓深等神经断离的处理，即造成患肢足背伸，内外翻，屈及感觉的障碍。胫前肌腱断裂 ［11］ 早期处理简单，效果好，清创腱吻合1次完成，病人免受2次手术的痛苦。术前检查定位诊断，术中可确认神经，探查断离者争取Ⅰ期吻合。神经挫伤者，减张后Ⅱ期可恢复。若神经缺损太长，Ⅰ期无法吻合，可延期神经移植修复。
参考文献
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（收稿日期:2004-05-06） （编辑海 天）
作者单位:650011云南省昆明市第一人民医院骨科