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【摘要】 目的 探讨Ⅰb、Ⅱa期子宫颈癌根治术中髂内动脉灌注化疗的效果。方法32例宫颈癌患者，Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa1期14例。在未施行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术前，先行结扎两侧髂内动脉5例，髂内动脉前干27例;在结扎线远侧分别从两侧动脉推注经溶化稀释的卡铂400mg/m 2 ，博莱霉素30mg，丝裂霉素8mg，最后推注长春新碱2mg，然后施行宫颈癌根治性切除术。术后1月再全身静脉化疗2～3个疗程。结果 术后除1例切口延期愈合外无其它手术并发症。随访5年以上者22例，5年生存率为90.9%。共复发2例，复发率为6.3%。结论 Ⅰb、Ⅱa期子宫颈癌根治术辅以髂内动脉灌注化疗，可有效预防术中盆腔内淋巴结转移，提高5年生存率。
关键词 子宫颈癌根治术 髂内动脉 化疗
Application of internal iliac artery infusion chemotherapy in radical treatment of clinical stageⅠb andⅡa uterine cervical carcinoma（analysis of32cases）
Cheng Yanyun，Li Cuiying，Wang Fuzeng，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Linzhou People’s Hospital，Linzhou，456550.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of internal iliac artery infusion chemotherapy in radical treatˉment of clinical stageⅠb andⅡa uterine cervical cancer.Methods Thirty-two patients with cervical carcinoma received the radical hysterectomy.Among them，12cases were stageⅠb1，6cases stageⅠb2，14cases stageⅡa1.Intraarterial chemotherapy was administered before radical hysterectomy using a combination of400mg/m 2 carboplatin，30mg bleomycin，8mg mitomycin-C，and2mg vincristine via the bilateral internal iliac artery or anterior branches of internal iliacartery.Results Exception for one patientwith incisional delayed union，the other patients have no surgiˉcalcomplication.Two cases of them were recrudescence，the recurrent rate was6.3%.22cases were followed up for more than five years，20（90.9%）were alive.Conclusion Internal iliac artery infusion chemotherapy before radical hysterectomy can inhibit the pelvic lymphatic metastasis and improve the5-year survival rate.
Key words radical hysterectomy internal iliac artery chemotherapy
子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，占生殖器恶性肿瘤的70%～90% ［1］ 。治疗上以手术切除及放疗为主，但治疗后常有病灶残留或复发。为提高治疗效果，我们对32例Ⅰb、Ⅱa期子宫颈癌患者进行了选择性髂内动脉内灌注化疗，并结合手术治疗，旨在探讨选择性髂内动脉灌注化疗在宫颈癌综合治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组自1996年～2003年10月采用动静脉联合化疗加手术治疗32例宫颈癌，年龄35～62岁，中位年龄49岁;Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa1期14例;盆腔单侧淋巴结转移3例，双侧淋巴结转移1例。
1.2 手术方法
下腹正中切口，绕脐向左上延长2cm，进腹探查，如肿瘤能切除，先行髂内动脉或其前干结扎术。髂内动脉在骶髂关节前由髂总动脉分出长约4cm，斜向内下进入盆腔，左侧髂总动脉末端，右侧髂外动脉起始部的前面有输尿管通过，后方有腰骶干、髂内静脉和闭孔神经。骼内动脉在坐骨大孔处分为前干、后干。在结扎骼内动脉时注意不要损伤输尿管、静脉和神经。前干在后干的远侧，在分出后干后再结扎前干。本组骼内动脉结扎5例，前干结扎27例。在两侧在结扎线远侧分别置入髂内动脉或前干留置针，同时推注化疗药物两侧相等。溶化稀释后推注动脉化疗药物卡铂400mg/m 2 ，博莱霉素30mg，丝裂霉素8mg，长春新碱2mg。动脉化疗结束，行Meigs-Okabayashi广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。
动脉化疗对骨髓抑制较全身静脉化疗轻，术后1周隔日化验血常规，白细胞低于3×10 9 /L时，每日皮下注射粒生素75μg，白细胞升至5×10 9 /L时停药。7例白细胞下降轻微未用粒生素;皮下注射粒生素1天者3例;2天者5例;3天者12例;5天者3例;7天者2例。平均皮下注射粒生素183μg。此外，术后1月按全身静脉化疗方案进行化疗2～3个疗程。
2 结果
32例病人，手术经过顺利。术后除1例切口延期愈合外无其它手术并发症。动脉化疗，其消化道反应往往被麻醉手术引起的消化道症状所掩盖，临床表现轻微，一般不用特殊处理。
本组随访距手术不足5年者9例，复发1例，经全身静脉化疗和局部放疗后缓解;生存超过5年者20例，其中Ⅰb1期8例，Ⅰb2期3例，Ⅱa1期9例。其中Ⅰb2期1例非肿瘤死亡，Ⅱa1期1例死于肿瘤复发。复发率为6.3%，5年生存率为90.9%。
3 讨论
3.1 动脉化疗血管的选择
阴道上段及子宫颈淋巴引流，大部分流入闭孔淋巴结与髂内淋巴结;少部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带进入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管淋巴、卵巢淋巴均汇入腰淋巴。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟淋巴结。当内外生殖器发生肿瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播。导致肿瘤经淋巴转移，淋巴结往往沿相应的血管排列。子宫动脉化疗药物灌注能直接作用于肿瘤，发挥杀灭肿瘤的作用，使肿瘤缩小。但是，若过分要求进入子宫动脉，则难以消灭周边的浸润灶，反而对治疗不利。况且宫颈癌在盆腔淋巴结转移率Ⅰ期占5%～14.7%，Ⅱ期占8%～33.3% ［1］ 。本组的目的是防止手术操作过程中的肿瘤扩散，局部应用高浓度的化疗药物不仅能到达肿瘤内部，杀灭肿瘤细胞，而且高浓度的化疗药物通过髂内动脉及其分支到达肿瘤容易发生转移的淋巴引流区域，减少因手术操作导致肿瘤扩散和降低术后盆腔高危险因素。髂内动脉后支供应的组织，宫颈癌转移到该组织的可能性小，淋巴引流到该区域引起淋巴转移的程度低，高浓度的化疗药物进入髂内动脉后支供应的组织及淋巴引流区域，对杀灭肿瘤及淋巴转移作用不大。而选择髂内动脉前支，其壁支闭孔动脉、脏支脐动脉（其分支膀胱上动脉）、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉、子宫动脉的血供脏器组织及这些动脉周围淋巴结多为一级淋巴结组，淋巴引流多流向此
区域淋巴结，肿瘤发生转移时，常发生在这些血管周围淋巴组织，选择髂内动脉前干注入化疗药物，可以有效杀灭肿瘤及周围微小癌灶和淋巴管内、淋巴结内和转移癌细胞。 3.2 髂内动脉或其前干结扎术，永久阻断其血流 结扎双侧髂内动脉或双侧髂内动脉的前支后，双侧髂内动脉前支的血液循环都是从侧支循环而来，血流量很小，动脉压极低，仅能维持组织器官的最低组织灌注量。当快速、持续、大量从双侧髂内动脉或其前支结扎线远侧推注溶化稀释的化疗药物时，大量化疗药物涤洗髂内动脉前支及毛细血管、器官组织;在化疗药物持续推注期间，髂内动脉前支血管内化疗药液的压力大于侧支循环的压力，髂内动脉供应的组织呈现一种“热缺血状态”;其次肿瘤及其周围的微小灶，淋巴管、淋巴结内的肿瘤细胞被裸露浸泡在化疗药物中，缺血缺氧有利于肿瘤细胞变性坏死，这种高浓度的化疗药物有利于杀灭肿瘤及其血液供应区域的微小灶、转移灶，在推注结束，侧支循环到髂内动脉的血液血流量小，化疗药物在这 些组织停留时间长，有利于继续发挥其作用。且髂内动脉结扎术是常用的减少根治性全子宫切除术术中出血的有效办法。本组双侧髂内动脉结扎5例，双侧前干结扎27例，术后未出现不良现象。
3.3 动脉化疗的优点
动脉灌注化疗有许多优点:（1）经动脉直接给药，消除了肝脏的首过反应，药物更集中在肿瘤和盆腔，有利于发挥药物的有效作用，药物毒性小。（2）减少药物在静脉中的消耗。顺铂静脉给药，在后一相期中，90%以上和血浆蛋白质结合而排出体外，动脉给药，可减少血浆蛋白质和顺铂结合，从而提高疗效;丝裂霉素静脉给药后，迅速在血中消失，数小时由尿中排出体外35%;博莱霉素静脉给药，在血中消失也较快;从而影响其疗效，动脉给药，可以直接发挥药物杀灭癌细胞的作用。（3）药物直接作用于肿瘤后，经微循环弥散到静脉，对全身具有化疗作用。（4）增加局部药物浓度，提高抗癌效果 ［2］ 。本组在手术中在未施行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术前，先行双侧髂内动脉或其前干结扎以阻断其血流。在双侧结扎线远侧分别注入细胞周期非特异性药物高浓度的化疗药物产生最大的浓度依赖型的首过效应。（5）预防或减少盆腔内淋巴结和远处转移，提高5年生存率 ［3，4］ 。我们认为动脉化疗加根治性切除术，不但能预防盆腔淋巴结转移和远处转移，而且能提高5年生存率。
3.4 术后全身静脉化疗能预防癌转移 Adachi等 ［5］ 认为静脉化疗应和动脉化疗联合起来，主要考虑到静脉给药对盆腔淋巴结及远处转移更有效。虽然术中即时进行了动脉灌注化疗药物，手术又切除了肿瘤和发生转移的盆腔淋巴结，但是不能肯定盆腔及身体其他部位没有微小灶和癌细胞存在。其次尽管术中进行动脉化疗，但化疗药物杀死癌细胞均遵循一级动力学原理，一次只能杀死部分癌细胞，残存的微小灶或癌细胞的增殖加速会导致肿瘤复发。术后继续化疗2～3个疗程，可以有效杀灭身体残存的微小灶及癌细胞，从而预防肿瘤转移，提高5年生存率和生存质量。总之，髂内动脉或其前干永久性阻断血流，动静脉联合化疗可有效预防盆腔淋巴结及远处转移，提高5年生存率及生存质量。
参考文献
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5 Adachi S，Ogasawara T，Wakimoto E，et al.PhaseⅠ/Ⅱstudy of intraˉvenous infusion nedaplatin and intra-arterial cisplatin with tranˉscatheter arterial embolization for patients with locally advanced uterine cervical cancer.Cancer，20
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（收稿日期:2004-05-14） （编辑子 萱）
作者单位:456550河南省林州市人民医院妇产科
山西省长治医学院附属和平医院
山西省长治市太行肿瘤医院