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我院自1994年5月～2003年2月应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）超选择性血管内栓塞救治严重鼻出血52例，随访4个月～8年，效果良好，总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 52例顽固性鼻出血患者，男42例，女10例;年龄27～76岁，平均48岁;51例为单侧鼻腔后部出血（左侧23例，右侧28例），1例为车祸至外伤性颈内动脉-海绵窦瘘双鼻大出血;高血压41例。实验室检查:失血性贫血43例，出、凝血时间及肝、肾功能均正常。出血量均大于1000ml，均经多次鼻腔填塞、至少1次以上正确后鼻孔填塞、静脉点滴止血药、输血（最多达2000ml）、冬眠疗法等治疗，均未能控制出
血。
1.2 操作方法 常规消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seldinger技术，将4-5F猎人头或超滑猎人头导管选择性地置于颈总动脉，行造影并DSA摄片。在DSA下观察颈动脉走行、分支及有无畸形血管及动脉瘤，判定出血血管。再根据出血血管选择性进入颈外动脉或颈内动脉，行造影并DSA摄片，在DSA下观察动脉分支及走行情况，准确判定出血分支及造影剂外溢程度及显影范围，以及颌内动脉与颈内动脉、椎动脉间有无交通支等。当确定出血血管分支后，将导丝超选择导入出血分支后插入导管，注入造影剂观察无误后注入栓塞剂（颈外动脉颌内动脉分支出血者用明胶海绵颗粒，外伤性颈内动脉-海绵窦瘘者以羊毛钢丝弹簧圈）。栓塞后再次造影检查。
2 结果
52例经颈总动脉主干造影，显示颈外动脉、颌内动脉分支出后者48例，均有不同程度的颌内动脉畸形扭曲、增粗、小动脉分支杂乱呈团状，有明显造影剂外溢及显影，经明胶海绵超选择性栓塞颌内动脉，立即止血，取出血鼻孔填塞物未见出血，再次造影无造影剂外溢。1例颅脑外伤后鼻出血者行DSA颈总动脉造影时发现出血部位在颈内动脉虹吸段C3处，诊断为右颈内动脉—海绵窦瘘，导管进入颈内动脉超选择越过眼动脉分支接近颈内动脉—海绵窦瘘口注入照影剂见照影剂经瘘口溢出经蝶窦进入鼻腔，先经导管注入可脱性球囊栓塞，球囊进入瘘口附近被瘘口处刺入海绵窦颈内动脉的蝶窦侧壁骨刺刺破，先后2次均不成功，后改用羊毛钢丝弹簧圈2枚栓塞成功。1例病人术中出现血管痉挛插管困难而放弃栓塞，1例病人术中发现主动脉过度迂曲变形至插管困难而放弃栓塞，1例病人术中发现颈处动脉开口变形至插管困难而放弃栓塞，此3例病人均改行颈外动脉结扎术止血成功。
本组中48例（均为栓塞颌外动脉颌内动脉分支者）术后第2天出现轻重不等的栓塞侧头痛、张口困难、面部感觉减退;28例出现低热，体温均38℃以下;23例出现牙痛，所有症状均于1周内消失。无其他严重并发症。所有病人经随访至少3月，最长8年，无再次发生严重鼻出血及其他并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻喉科最常见急诊，其中顽固性严重的鼻后孔出血是其中的救治难点，外伤性颈内动脉—海绵窦瘘所致鼻腔大出血尤其危险，往往是致死性的。对于严重的鼻出血一般主要采取反复前鼻孔填塞、后鼻孔填塞，失败后行颈外动脉结扎术止血，此类方法确实有效，但对于病人来说，损伤大、痛苦明显，部分病人特别是老年病人难以接受。 对于外伤性颈内动脉—海绵窦瘘所致鼻腔大出血采取上述方法往往无能为力。应用DSA超选择性血管内栓塞救治严重鼻出血是近10年应用于临床的新技术，止血效果明显、迅速、创伤轻微、痛苦小，病人易于接受。
顽固性鼻出血多为颈外动脉的分支颌内动脉引起。本组51例颌内动脉栓塞成功率为94%（48/51），文献报道通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%。本组1例外伤性颈内动脉—海绵窦瘘所致鼻腔大出血经DSA栓塞动脉迅速控制出血，未出现任何并发症，说明DSA颈内动脉系统超选择性血管内栓塞术是安全有效的。DSA血管栓塞术的优点是:①利用DSA的实时减影和路标指示，导管可以迅速而准确地插入到靶血管;②可以贴近出血点或在颌内动脉的末梢进行栓塞，有很高的成功率，并减少并发症的发生;③DSA图像可储存，有利于资料的保存和教学，供反复观察使用。在行颈内动脉系统栓塞时一定要注意控制栓塞范围保护重要动脉分支（如眼动脉），尽量贴近出血点或在靶动脉末梢进行栓塞，避免出现严重并发症。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者视为禁忌证。栓塞剂的种类较多，本组主要采用明胶海绵及可脱性球囊和羊毛钢丝弹簧圈。明胶海绵颗粒主要用于颈外动脉系统栓塞，对于颈内动脉系统栓塞一般选用可脱性球囊和羊毛钢丝弹簧圈，其可准确栓塞靶血管，最大限度地避免误栓。文献报道有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道。本组未出现严重并发症，说明并发症是可以预防的。防止并发症的关键在于:①避免栓塞剂返流到颈内动脉（栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支）;②在颌内动脉的末梢进行栓塞;③颌内动脉不能过度栓塞，尤其在使用永久性栓塞剂时;④栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死;⑤颈内动脉系统一定要避开重要血管贴近靶区栓塞;⑥避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时，一定要先用造影剂观察血管内血液流速及流动方向，与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。
（收稿日期:2004-03-29） （编辑海 天）
作者单位:255300山东周村解放军148医院耳鼻喉科