点击显示 收起
自1996～2002年，我院共收治胫腓骨骨折手术病例122例，其中合并有骨筋膜室综合征（OCS）6例。现就有关资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例。年龄最小21岁，最大58岁。胫腓骨上端粉碎性骨折2例，胫腓骨下端双骨折4例，其中均有严重的软组织挫伤，1例有血肿压迫。开放性骨折5例，闭合性骨折1例。致伤原因:机动车碾压伤4例，挤压伤2例。
1.2 骨折处理 钢板内固定4例，螺丝钉内固定1例，石膏处固定1例。出现OCS的时间最短的伤后6h，最长的伤后9d。临床表现为患肢肿胀，皮肤苍白、出现张力性水泡、皮温低，小腿前外侧及足的皮肤浅感觉减退，疼痛、被动牵拉痛，足背动脉及胫后动脉搏动消失。当确诊为OCS后分别于1～12h时间切开减压，2例拆除内固定钢板而改为外固定支架。本组未出现全身并发症。
2 结果
经过1～6年随访，根据有无膝、踝关节活动受限，皮肤外观，感觉及有无肌力减退等拟出疗效评定标准。优4例，良1例，差1例。
3 讨论
3.1 早期诊断 对于胫、腓骨骨折合并OCS，有人统计198例开放性胫骨骨折并发症18例，占9%。本组122例，并发此症者6例，占4.9%。因此，当胫腓骨骨折合并有严重的软组织损伤时，要高度警惕OCS的发生，软组织损伤的程度与OCS发生率成正比 ［1］ 。笔者认为密切动态观察患肢的体征和症状的变化是早期诊断的关键，对于临床表现不典型，检查不合作者，头部、脊髓、神经损伤等患者，进行组织压测定意义显著。
3.2 内固定物和切开减压的问题 本组在确诊为小腿OCS后，分别于1～12h内切开减压，对于四室均累及者，有人主张切除腓骨行四室减压，但可能继发踝关节损伤，手术难度大。我们采用纵形皮肤、筋膜全切开术，减压充分彻底，清除坏死组织和积血块，切开挫伤肌肉的肌膜。至于切开肌膜减压效果如何，对小腿部的作用还不能确定，但有一点是肯定的，有利于挫伤肌肉坏死组织的引流。减压缝合骨折处皮肤切口，其他伤口留待以后处理。术后在手术室严格无菌条件下换药，一般在2周左右伤口分泌物减少，坏死组织全部清除和脱落，待创面新鲜，可在无张力下缝合部分伤口，剩下的伤口1周后行自体植皮。
对于骨折的处理，骨牵引和髓内针固定，均有引起OCS之虑。钢板增加筋膜室体积，内固定物外露增加感染的机会，异物存在不易闭合伤口。石膏外固定既可因压迫肢体致OCS，又不利于伤口的换药及术后的功能锻炼和护理。因此，选用单边外固定支架固定骨折端，可克服上述缺点，无增加筋膜室体积和压迫肢体之虑，利于换药和护理，可早期锻炼。
3.3 再灌注损伤及其治疗 肢体缺血一定时间后单纯切开筋膜治疗OCS可导致缺血—再灌注损伤，这是由于氧自由基诱发的膜脂质过氧化反应，使受到破坏的毛细血管内膜吸引血小板和白细胞粘附，并进一步损伤毛细血管内膜，形成恶性循环，最终形成微血栓，造成微循环障碍。甘露醇具有对骨骼肌再灌注损伤的保护作用。
综上所述，当胫、腓骨骨折合并有软组织严重损伤时，一定要高度警惕OCS的发生，在处理骨折时，以外固定架为妥，减压彻底，清除坏死组织，通畅引流，联合用药，可取得满意的疗效。
参考文献
1 林圣洲.小腿筋膜间室综合征.骨与关节损伤杂志，1989，2（4）:118.
（收稿日期:2004-05-02） （编辑香 江）
作者单位:246003安徽省安庆市第一人民医院