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微创人工髋关节置换术，通过对手术切口的选择，组织剥离及关节的显露等步骤的改进，不但缩小切口，减少组织损伤，出血量少，且手术时间明显缩短。自2001年6月～2003年12月，我院采用小切口人工髋关节置换术治疗适合需要进行关节置换的病人，由于组织损伤小，出血少，术后切口愈合快，可早期下床活动，关节功能恢复快。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例61髋，女39例42髋，男17例19髋，年龄41～87岁，平均62.4岁。原发病:股骨颈骨折（头下型和陈旧型）34例，股骨头坏死15例18髋，骨性髋关节炎7例8髋。双极人工股骨头置换24例，全髋关节置换32例37髋。
1.2 手术方法 硬膜外或全麻，健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢屈髋屈膝90°，两膝之间放置海绵枕，切口:以大粗隆顶点向远端2cm为中心点，切口近端弧向后，远端与股骨纵轴平行，全关节置换切口长8～9cm，股骨头置换切口长6～7cm，沿切口方向切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，向远端超过皮肤切口切开阔筋膜，潜行分离筋膜1～2cm，这样会显著扩大显露范围。沿梨状肌上方用剥离器向前分离臀小肌，使其从关节囊上分离。沿梨状肌窝切开梨状肌和联合腱，切开近侧2cm的股方肌，剥离关节囊周围脂肪组织显露关节囊。沿梨状肌上缘切开关节囊，用一长Kocker钳夹住后关节囊瓣的内侧面，用长柄手术刀从后向前切开上方关节囊。屈曲、内收、内旋使之后脱位髋关节，按照术前用模板测量的位置截断股骨颈，取出股骨头。切除髋臼盂唇和前方残余的关节囊，用髋臼锉打磨髋臼至露出软骨下骨。双极股骨头置换可不切除关节囊及处理髋臼。置入髋臼杯，呈外展40°、前倾15°左右。在髋臼的后上象限使用螺钉固定。将患肢屈曲、内收、内旋、上推，在股骨颈残端前侧置一个弯形撬板。使股骨近端暴露切口外，开槽扩髓至合适大小，将股骨试模打入髓腔。选择颈长合适的假体，装上股骨头，关节复位，检查下肢长度、臀肌张力、髋关节活动和稳定性，满意后再装上髋臼内衬和股骨假体。高龄和骨质疏松者选择骨水泥假体，同样先安装髋臼侧，再安装股骨侧。复位髋关节，止血后放置引流管，逐层关闭切口。
1.3 术后康复 根据病人年龄、骨质情况、假体的匹配稳定程度和关节周围肌肉紧张度，制定术后康复计划。本组病例44例采用非骨水泥性假体，故术后7天扶双拐或行步器下床行走;12例采用骨水泥假体，术后3天下床用上述方法行走。患肢负重约为体重的30%～50%，术后1～2个月逐步弃拐行走。
2 结果
2.1 手术切口长度 股骨头置换6～7.5cm，全髋关节置换8～9.5cm;对照组手术切口长15～22cm。术中出血量:股骨头置换150～250ml（平均220ml），全髋关节置换250～500ml（平均380ml），术中仅6例输血400ml;对照组股骨头置换出血400～600ml（平均520ml），全髋关节置换500～900ml（平均780ml），术中输血量400～800ml（平均650ml）。手术时间:股骨头置换45～60min（平均56min），全髋关节置换65～90min（平均75min）;对照组股骨头置换60～86min（平均72min），髋关节置换90～110min（平均105min）。术后24h引流量:80～320ml（平均160ml）;对照组引流量280～450ml（平均370ml）。
2.2 近期并发症 本组2例（占3.57%），1例术后切口皮肤红肿，可能切口过小，取出股骨头时过度牵拉皮肤所致，经局部酒精纱布湿敷而消失;1例术后第6天突发性脑梗塞，经及时溶栓治疗而愈。对照组7例（占11.29%），切口红肿3例，患肢静脉炎2例，脂肪栓塞和假体脱臼各1例。随访3～18个月，本组所有患者在术后3个月均能弃拐负重行走，有1例术后16个月患髋疼痛，拍片显示髋臼假体周围骨质增生。
3 讨论
人工髋关节置换是治疗髋关节疾病成功率很高的一种治疗手段。但人们对它还有更高的要求，除了对假体设计、固定方法的改进外，还要求减少手术的创伤性，笔者采用髋后外侧小切口进行人工髋关节置换，达到微侵性操作的目的，并取得满意的效果。需要做人工髋关节置换的患者多为老年人，且有长时间活动减少或卧床史。常合并糖尿病、高血压、冠心病、脑血管硬化、心律失常、慢性气管炎、肺功能不全及骨质疏松等慢性疾病。加上手术的较大创伤，使髋关节置换具有较大的风险性，甚至发生危及生命的并发症，如心肌梗死、肺及脑梗塞等。采用小切口微创技术可有效的减少手术创伤及出血，且患肢可早期活动，可预防下肢深静脉血栓的形成，降低由于手术创伤带来的上述并发症。和其它微创手术一样，切口小，侵袭性小，手术感染的发生率低。本组仅1例发生轻度脑梗塞患者，而经及时治疗很快恢复。切口短，术后切口疤痕小而美观，可减少患者对手术的恐惧心理，容易接受手术治疗，手术创伤小出血量少，术后功能恢复快。随访本组患者均对切口的大小及功能恢复表示满意。手术野的缩小、组织剥离损伤的减少，是减少出血，减轻术后疼痛，切口愈合快的有效措施。但对过度肥胖和肌肉发达者，因切口较深显露关节困难，故不宜选用;对髋臼发育不良、强直性脊柱炎和再次关节翻修者，需对关节进行特殊修理，也不适合本手术方法。小切口手术野小，要求手术者有良好的关节置换经验和良好的手术技巧及合适的配套的手术器械。手术视野小，小的出血点不易确定，止血困难，需要通过术中控制性降低血压来减少手术中的出血，并尽可能止血彻底。采用小切口微创技术进行人工 关节置换固然有很多优点，却不可因此而致意应用小切口而忽视或牺牲治疗效果，若一味追求小切口，只会延长手术时间，增加创伤和失血量。因此只有严格掌握手术适应证，才能获得满意的治疗效果。
（收稿日期:2004-06-07） （编辑江 风）
作者单位:255036山东省淄博市中心医院骨科