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【摘要】 目的 阐述超声诊断肝脾肾损伤价值及探讨损伤分型的临床应用价值。方法 将75例经手术和（或）多次B超复查或CT检查后证实的肝脾肾损伤患者的检查结果，进行对比分析及分型。结果 结合临床将75例确诊的肝脾肾损伤患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型并根据其不同的声像图特征分别进行讨论。结论 B型超声诊断肝脾肾损伤有较明显特异的声像图表现，B型超声的声像学分型对临床治疗有重要的参考价值。
关键词 肝脾肾损伤 包膜完整性 血肿
1.资料与方法
1.1 一般资料 对本医院1998年2月～2003年2月间，外伤后疑有肝、脾、肾损伤的患者行B超检查，并经手术和（或）多次复查B超或CT检查后证实有肝脾肾损伤的患者共75例，其中男55例，女20例，年龄4～68岁，平均年龄31.1岁，肝损伤32例，脾损伤14例，肾损伤20例，两个器官损伤者9例。
1.2 仪器与方法 使用仪器有Aloka-620，Siemens-adara，ATL-AP800超声诊断仪，探头频率均选用3.5MHz。患者仰卧位、侧卧位或俯卧位，多切面、多角度扫查，观察肝、脾、肾的形态、包膜及内部结构和回声特征，特别注意包膜的完整性、损伤部位的形态及范围大小。常规探查腹腔内有无液性暗区，同时注意膈下和胸腔情况。
2 结果
分析75例肝、脾、肾损伤患者声像图特征:患者有明显 外伤史，超声检查可见在短期内形成的血肿为液性暗区，积血凝固成块后为低回声区，血凝块机化后呈强回声或强回声性条索状、分隔样结构，不规则。综合75例肝、脾、肾损伤的声像特征，将肝、脾、肾损伤分为三型 ［1，2］ （见表1）:Ⅰ中央型（实质内挫伤或破裂出血）共27例（占36%），脏器实质内见无包膜的混合性暗区，无明显边界，内部回声较杂乱，多呈稍强回声;Ⅱ包膜下破裂（包膜完整）共17例（占22.7%），脏器包膜下出血或血肿，并在相应部位出现液性暗区，呈扁平状或梭形，深呼吸时随脏器同步上下移动，如伤后时间较长机化者可出现较强回声;Ⅲ真性破裂（包膜不完整）共31例（占41.3%），脏器包膜及该处实质表面回声不连续，脏器内部可出现液性暗区，常可见腹腔积血暗区（本组31例均探及腹腔积血），当脏器发生严重外伤撕裂时，正常脏器形态发生改变，并伴有伸向实质的不规则低回声或无回声暗区。表1 肝脾肾损伤的分型(略)
3 讨论
迅速而又准确地判断肝脾肾损伤程度的具体情况，对肝脾肾损伤的临床救治极为重要。B超在外伤性肝脾肾损伤出血患者的动态观察中有特殊意义，其准确率达90%左右，可发现直径1～2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况 ［3］ 。受伤初时往往仅发现腹腔少量积血，最少者只见肝肾隐窝里只存在线状液性暗区，经过一段时间后，可发现积血增多，这一特征可为临床手术探查提供依据。肝脾肾损伤的临床诊断以真性破裂较为容易，多数可在腹腔内抽出不凝的血液，而对中央型和包膜下破裂，临床诊断较为困难。B超的实时显像对诊断肝脾肾损伤具有一定的客观性，它可显示腹腔及其周邻脏器的解剖，对肝脾肾破裂的部位、范围、腹腔内与腹膜血肿以及腹腔内其他实质性脏器的损伤都可以做出较清楚的诊断，对腹腔游离积液的诊断更为敏感，还可以在超声引导下进行腹腔内积液的穿刺，以明确性质。对于Ⅰ型及Ⅱ型损伤的患者，首先要确定其损伤程度，如果损伤程度较轻、范围较小、积血少且比较稳定，我们建议给予保守治疗并短期内多次复查B超，进行监测。本组Ⅰ、Ⅱ型损伤共有44例，其中29例（占65.9%）经保守治疗，收到较好的效果，27例痊愈出院。但对于损伤程度较重、面积较大或包膜下积血较多且有逐渐增多趋势以及病情不稳定者，多建议及时手术探查，以免延误病情。本组Ⅰ、Ⅱ型共有15例（占34.1%）行手术探查。Ⅲ型患者一般都进行手术探查并行修补术。综合三型损伤:Ⅰ型基本无腹腔积液;Ⅱ型无或仅有很少量腹腔积液，这可能与包膜下血肿渗血有关，此型有5例有少量腹腔积血;Ⅲ型患者都可见较大量的腹腔积液。
我们在对75例肝脾肾损伤的超声与手术病理对照时发现二类较特殊损伤类型:（1）肝癌自发破裂。本组有2例:1例是一位20岁高三学生上体育课后急性腹痛来做B超检查发现肝左外叶边缘包膜断裂，并可见裂处有一直径 约2cm实性团块向外突出，腹腔大量积液;另1例是一位68岁的肝硬化患者在家摔倒后急性腹痛做B超发现肝左叶破裂。2例患者均经手术后病理证实是肝癌巢破裂并大量出血。由此，我们认识到肝破裂还要注意肝癌的自发破裂，对于那些癌巢在肝脏边缘的要特别加以注意。（2）延迟性脾破裂。本组有2例:2例患者均为B超诊断是Ⅰ型脾损伤，住院治疗数天后急发腹痛，B超检查为Ⅲ型脾损伤并大量腹腔积液，手术见脾包膜断裂，于下极可见多处小裂口，裂口内有血凝块。因此我们建议Ⅰ型或Ⅱ型的脾挫伤作保守治疗时，应于短期内多次复查B超，密切观察其声像图改变，为临床提供需要的资料。
肾脏损伤多有明确的外伤史，绝大多数患者伤后出现不同程度的血尿，一般不难做出初步的临床诊断，但要以此确定肾损伤的类型是相当困难的，因为血尿的严重程度与肾脏损伤的程度不一致，而肾脏损伤诊断的关键在于及时判断肾脏损伤类型，并据此制定出合理的治疗方案。B超检查快捷、简便，不加重伤情和患者痛苦，可以作为肾脏损伤的首选检查并作为大量外伤患者的筛选。
综上所述，B超诊断肝脾肾损伤有特异性的声像表现，超声分型对临床治疗有较重要的参考价值，能及时为临床提供准确的诊断依据，为临床选择手术治疗提供较佳的方案，并可对保守治疗的肝脾肾损伤予以动态观察，减少不必要的手术;同时，B超检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛以及诊断准确率高等优点，因此应作为肝脾肾损伤治疗中的首选检查方法。
参考文献
1 张青萍.超声诊断临床指南，北京:科学出版社，1999，208～209.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1997，802.
3 吴在德，郑树.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，458.
（收稿日期:2004-04-22） （编辑晓 勇）
作者单位:511300广东省增城市人民医院B超室