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1963年人类首次成功进行了人体肺移植 ［1］ ，至今已有40余年。我国起步较晚，1995年进行首例人体肺移植 ［2］ ，经验较少，本文总结1例成功同种异体肺移植的处理经验，以探讨此类患者围术期安全的麻醉处理方案。
1 病例资料
患者，男，56岁，因“进行性气喘5年”入院。登楼1层有气促、蹬踞现象。查体:桶状胸，右胸廓膨隆，运动度小，轻度呼吸困难;既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝病结核病史;MRI示右侧胸腔呈无肺纹理透亮区，右下肺内带见条片状高密度影，纵隔窗口上内见蜂窝状含气腔，纵隔轻度左移，右侧巨大肺大泡伴右肺不张、慢支;肺功能重度减退;动脉血气为:pH7.389，PaCO 2 39.2mmHg，PaO 2 67mmHg，BE-1，SpO 2 93%;术前Swan-Ganz导管检查，PAP35/17（23）mmHg，PCWP14mmHg，硝酸甘油0.3μg（kg·min）30min后PAP28/9（17）mmHg，PCWP7mmHg，CO4.8L/min，PVR200dyn/scm 5 ，RR22bpm。术前诊断:老慢支肺气肿，右侧肺大泡伴肺不张。
2 麻醉处理
采用静脉快速诱导，左支气管双腔插管，机械定容通气，潮气量6～8ml/kg，呼吸次数15～25次/min，吸呼比1:3～4，以芬太尼-丙泊酚为主静脉复合维持麻醉。术中监测心电图、体温、尿量、SpO 2 、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ）和呼吸力学，有创动脉血压、经Swan-Ganz导管监测CVP、PAP、PCWP、CCO、SvO 2 等，间断动脉血气、血生化检查等。
3 结果
自术始至右肺切除，行双肺呼吸机控制呼吸，PaCO 2 逐渐升高，由术前39.2mmHg升高到71mmHg，pH由7.389降为7.194，调整呼吸参数，采用较低潮气量6～8ml/kg，较快频率15～25次/min和高吸呼比1:3～4的通气方式，不能有效纠正，手法控制呼吸可短时轻微改善;PAP在40～42/20～21mmHg，右肺动脉结扎后一度升高至56/22mmHg;CO在术始至肺血管吻合前基本维持在4.1～6.5L/min，在肺静脉吻合时CO下降为3.4L/min，在肺血管开放后呈现明显的高排现象，升高到7.0～10.2L/min;BP在肺静脉吻合时骤降至70/45mmHg;开放血流和肺通气后，CO显著升高，PaCO 2 有所改善，BP、HR平稳，PAP逐步下降;SvO 2 术中一直维持在92%以上;PaO 2 保持在400mmHg以上。
4 讨论
肺移植是治疗终末期肺疾病的唯一方法，患者可能合并心脏或其它疾患，使麻醉具有较大复杂性。充分的术前准备和完善的术中监测及良好的麻醉管理是成功的关键。
4.1 术前准备 由于供肺来源的不确切性，因而一旦确定移植对象后，就尽可能在短时间内将患者各器官功能调整并保持至最佳状态。主要包括:①对患者的心理护理;②移植手术的常规准备，HLA组织配型、免疫抑制药使用等;③调整各器官功能尽可能至最佳状态;④指导患者进行呼吸锻炼;⑤术前预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备。
4.2 术中监测 术中监测ECG、体温、尿量、SpO 2 、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ）和呼吸功能监测，有创动脉血压，经Swan-Ganz导管监测CVP、PAP、PCWP、CCO、SvO 2 等，间断动脉血气、血生化检查等。
4.3 呼吸管理 肺移植患者术前肺功能多较差，在右侧肺切除而健康肺未移植前，只有依靠单侧肺通气维持全身氧合及循环功能。因而单肺移植术中呼吸管理具有特殊性，如何靠单侧肺通气维持全身氧合，避免二氧化碳严重蓄积是呼吸管理的关键。本例麻醉诱导后控制呼吸低氧血症迅速纠正，但PaCO 2 却较术前明显升高，呈严重高碳酸血症状态，说明肺实变及肺容积减少。单肺通气时气道压升高，PaO 2 下降，必须调整适宜的通气参数，同时静脉输入碱性药物纠正。给予高通气量虽利于氧气吸入，改善低氧血症，但增加肺血管阻力，使血液转向萎陷肺，肺内分流增加，可能加重缺氧，若给予低通气量又会发生高碳酸血症;此外，循环功能的稳定亦依赖适当的通气，因而选择适宜的通气参数非常重要。本例在分离患侧肺及供肺移植中行单肺通气，采用较低潮气量6～8ml/kg，较快频率15～25次/min和高吸呼比1:3～4的通气方式，患者术中PaCO 2 维持在45～70mmHg，PaO 2 在450mmHg以上，SpO 2 维持在97%以上，配合纠酸和扩血管药物的应用，较好地度过单肺通气的难关;此外在移植后应逐步恢复移植肺的通气和缓慢开放血流，可有利于防止回心血量的突然减少和通气-血流比值改变。
4.4 循环功能管理 肺移植患者术前可能存在不同程度的肺动脉高压和右心功能不全，单侧肺移植术中，在患侧肺动脉阻断后，肺动脉压进一步升高，肺血管阻力升高，右心负荷增加可能导致右心衰竭;在移植后开放移植侧的肺动脉时要防止回心血量的减少而引起的低血压;此外，选择合适的通气参数对于心功能亦有直接的影响。本例患者经漂浮导管测压，呈现肺动脉高压（40/21mmHg），在患侧肺动脉阻断后，肺动脉压进一步升高至56/22mmHg，但CO基本保持正常，未使用体外循环。对于何时需用加体外循环有不同的观点。有作者认为:如果在药物支持下PAP仍>65mmHg，或增高原来1倍，CI≤2.0（L·m 2 ）/min，则需要加用体外循环 ［3］ ;而Hirt认为阻断一侧肺动脉后，如果CI减少>1.5（L·m 2 ）/min则为应用CPB的指征，而PAP的升高多少则不足为据 ［4］ 。在左心房和肺静脉吻合时SBP和CO骤降，和手术操作钳夹心房过多致回心血量减少有关，经提醒术者重新钳夹并给予新福林0.2mg后改善。CO在肺血管开放后呈现明显的高排现象，升高到7.0～10.2L/min，主要和血管开放后输注前列腺素E 1 及多巴胺有关。移植后供肺血流开通和通气后，未发现明显的缺血再灌注损伤，PaO 2 在术毕一直保持在450mmHg以上，BP、CO等也维持较好水平，PAP术后恢复到33/22mmHg，说明供肺功能恢复良好。血管活性药物（多巴酚丁胺、硝酸甘油、新福林、肾上腺素、前列腺素E 1 ）根据血流动力学监测结果进行使用调整，对维持右心功能至关重要。
4.5 术中液体管理 术中输液应在量出为入并保证循环功能稳定的基础上，尽可能限制液体为原则。如失血量较多，可适量补充洗涤红细胞。
本例成功经验表明，肺移植手术尽可能完善的术前准备、术中严密的监测、肺通气的策略、循环功能的调整和维持等是手术成功的关键。
参考文献
1 Hardy JD，Webb WR，Dalton ML，et al.Lung homotranshplantations in man.JAMA，1963，186:1065-1074.
2 陈玉平，张志泰，韩玲，等.肺移植治疗肺纤维化1例报告.中华外科杂志，1996，34:25.
3 耿新社，卿恩明，欧阳川，等.单侧肺移植手术中呼吸循环的管理.中华器官移植杂志，1998，19:117.
4 Hirt SW，Haverich A，Wahlers T，et al.Predictive criteria for the need of extracorporeal circulation in single-lung transplantation.Ann Thorac Surg，1992，54:676.
（收稿日期:2004-05-30） （编辑海 天）
作者单位:210009南京江苏省肿瘤防治研究所麻醉科