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2001年山东冠县发生了一起集体接种流脑疫苗偶合水痘事件，现将有关调查情况报告如下。
1 事件经过
2001年11月20日上午，冠县杨召计划免疫接种点4名接种人员按计划免疫程序给公曹小学学生注射流脑疫苗，共接种180人。22日晚，有3名学生因出现斑丘疹、发热等症状到本村卫生室诊治，村卫生室诊断为疫苗“过敏”，并给予了抗过敏治疗，同时报告了当地东古城镇卫生院;后又陆续有学生前来就诊，至23日上午，共有6名儿童出现斑丘疹伴低热、头痛等症状。东古城镇卫生院接到报告后，当即将患儿送到县医院诊治。随后，公曹小学所在公曹村将所有接种流脑疫苗的儿童180人送入县医院进行诊治。且卫生局立即组织成立了抢救诊断小组，由医院对所有就诊儿童进行了体检，共发现了20例有斑丘疹、低热、头痛等症状的儿童，初诊均疑为“过敏”，给予了抗过敏治疗。至24日，经过流行病学调查和实验检测证实，此20例儿童被诊断为水痘。
2 调查结果
2.1 疫苗来源 本次接种所用疫苗系冻干A群脑膜炎多糖菌苗，由市卫生防疫站提供，上海生物制品研究所生产，批号为000609.2，效期为2002.6。该批号疫苗在全县接种11100人份，其它各乡镇接种点均未发现异常，而公曹小学共接种180人，由杨召接种点4名接种人员接种，接种儿童年龄为7～12岁，接种部位为上臂三角肌，剂量为0.5ml，皮下注射。
2.2 临床表现 经23日下午对20例住院儿童进行了临床观察，9名儿童有斑丘疹，4名儿童有疱疹，7名儿童伴有低热，最高38.5℃，最低37.2℃。24日上午检查时发现，20名儿童有典型斑疹、丘疹、疱疹并存现象。
2.3 流行病学调查 经流行病学调查发现，疫苗接种前后，公曹村共发生水痘21例，第一例为村医轩建祥之子轩林丁，男，10岁，本村小学学生。2001年11月8日发病，在该村轩存旺卫生室以龙胆紫、VC、潘生丁等对症治疗，未隔离。最后1例为卜德彪，男，11岁，11月24日开始出斑丘疹，体温38℃，合并鼻窦炎。该村同一潜伏期同代病例发生20人，其发病时间分布为:20日晚出斑丘疹3例，21日出斑疹16例，24日出斑疹1例。其中学生19例，现有在校学生180人，水痘发病率为10.56%，其中男发病11例，女9例，发病年龄最小3岁，最大12岁，8～9岁占55%。20例儿童中有12名儿童集中在一个班级。
3 讨论
根据本次调查结果:疫苗来源可靠，接种部位、剂量、途径正确，再结合临床诊断、流行病学调查，最终排除了疫苗过敏的可能，而诊断为接种流脑疫苗偶合水痘。由于基层卫生防疫人员素质较低，未能及时处理，导致部分不明真相的群众，以打疫苗“过敏”为由盲目就医，致使事态扩大化。虽然各级领导及时耐心细致地做了就医群众的思想工作，未使群众产生过激行为，但因此而暴露出的问题，不能不引起我们的重视。
3.1 接种流脑疫苗前，未给接种对象进行认真体检，致使部分处于水痘潜伏期的患者接种了流脑疫苗，是导致本次偶合水痘的主要原因。
3.2 接种流脑疫苗后，该村医生以打疫苗“过敏”，给部分发热的接种者注射激素，导致了本次偶合病例症状的加重。
作者单位:252500山东省冠县卫生防疫站
（编辑罗 彬）