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【摘要】 目的 讨论胃十二指肠溃疡穿孔的手术方式及疗效。方法 总结本院1999年4月～2004年6月53例胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗的资料及随访结果。结果 单纯缝合修补46例，病灶局部切除缝合1例，胃大部切除6例。随访34例，复查胃镜溃疡愈合31例，未愈3例。结论 胃十二指肠穿孔的手术治疗以单纯缝合修补为主，术后正规药物治疗效果满意。
关键词 胃十二指肠溃疡穿孔 手术治疗
An analysis of surgical treatment for patients with perforated gastric or duodenal ulcer
Duan Feng，Yao Jin
Wu Jing Hospital，Min Hang district，Shanghai200241.
【Abstract】 Objective To investigate the methods and the effect of surgical treatment for the patients with perforated gastric or duodenal ulcer.Methods From April1999to June2004，53patients with gastric or duodenal ulˉcer received surgical treatment.Summation were carried out conceming the surgical methods and observation were carˉried out concerning the curative effect.Results 46cases were performed simple closure，1case was performed local ulcer removed and closured，6cases were performed subtotal gastrectomy.34cases were followed up and chested by gastroscope.31cases ulcer were healed，3cases ulcer were not healed.Conclusion The patients with perforated gasˉtric or duodenal ulcer may be performed simple closure，which is mainly surgical way to treat those patients，and treated by standard chemotherapy.It is one way to achieve satisfying effect. Key words perforated gastric and duodenal ulcer surgical treatment
近年来由于H 2 受体阻滞剂或H + -K + -ATP酶质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗的应用，内科治疗已成为溃疡病的主要治疗方法。外科干预仅局限于并发症的处理。本文就我院手术治疗53例胃十二指肠溃疡穿孔临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组53例中男51例（96%），女2例（4%）;年龄最小19岁，最大79岁，平均年龄38.4岁，有“胃病”史15例（28%），有其他内科伴随疾病（高血压、慢性支气管炎）3例（5.7%）其中术中证实十二指肠球部溃疡前壁穿孔50例（94.3%），胃溃疡穿孔3例（5.7%）。
1.2手术方式单纯缝合修补46例（86.8%），病灶局部切除缝合1例（1.9%），胃大部切除6例（11.3%）。
2 结果
穿孔修补及病灶局部切除患者术后常规给予H 2 受体阻滞剂或H + -K + -ATP酶质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗。34例随访病例，复查胃镜溃疡愈合31例，未愈31例。手术后近期并发症2例（3.8%），均为切口感染，本组无手术死亡。
3 讨论
3.1 手术方式的选择 文献报道，胃十二指肠溃疡穿孔的术式选择，早期以单纯缝合修补术较多，20世纪70、80年代以胃大部切除术为主，90年代又趋向于穿孔修补加选择性迷走神经切断术。近年来，由于药物的显著疗效，使得溃疡病的治疗选择趋向于内斜治疗，外科手术仅限于对其并发症的处理。由于文献报道近年临床上遇到的溃疡病穿孔，以无症状穿孔、药物源性穿孔、短期症状的穿孔、高龄穿孔较多 ［1］ 。因而，对于穿孔的治疗，单纯缝合修补术的适应证大大放宽。近5年来，我们对溃疡病穿孔的治疗，以单纯缝合修补术为主（86.8%）。对胃溃疡穿孔的治疗我们主张，从患者年龄、就医条件决定行胃大部切除或胃溃疡穿孔病灶楔形切除缝合术。对病灶进行病理检查以排除可能的胃癌误诊，影响远期疗效。近年的实践证明处理溃疡病穿孔应首选单纯缝合修补或病灶局部切除术，术后给予H 2 受体阻滞剂或H + -K + -ATP酶质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗至胃镜复查溃疡愈合是一种疗效确切、保证患者生活质量的行之有效的治疗方法。
3.2 术后综合性抗溃疡治疗 由于本组仅6例行胃大部切除术，其余47例（88.7%）均为溃疡穿孔修补或溃疡病灶切除加缝合，故这47例手术仅解决了溃疡病的穿孔并发症，术后必须进行正规的内科治疗。治疗消化性溃疡的药物作用机制大体可分为两大类:即减少攻击因素的药物和增强防御技能的药物，前者主要包括抑酸药、抗酸药及具有根除Hp作用的药物;后者则主要是粘膜保护剂。抑酸药主要包括质子泵抑制剂和H 2 受体拮抗剂 ［2］ 。目前国内外学者已经基本达成共识，对Hp阳性的消化性溃疡患者，无论有无并发症，初发或复发均应在治疗溃疡同时，彻底根除体内的Hp感染，这不仅有利于溃疡的愈合，而且能减少其复发。公认理想的Hp感染的治疗方案应该包括:Hp根除率>90%;副作用要<5%;溃疡愈合迅速症状消失快;作用持久、不易复发、不产生耐药性;治疗简单，疗程短，病人耐受性好这五个方面 ［2～4］ 。1990年世界胃肠病会议推荐三联疗法，即胶态次枸橼酸铋（CBS），羟氨苄青霉素和甲硝唑，2周为一疗程，Hp根治率达到80%～90%，但副作用多达30%，患者耐受性差，影响治疗的顺应性。国内有人建议用瑞贝克（庆大霉素缓释片）代替羟氨苄青霉素，用替硝唑代替甲硝唑，治疗效果并不逊色，副作用减少，但价格偏贵了些。近年来国内外学者为了克服三联疗法中顺应性和细菌耐药问题，提出了以质子泵抑制剂为主加一些合适的抗生素，如阿莫西林、克拉霉素和红霉素组成联合疗法，连续用2周。我科采用的方法为:术后禁食期间法莫替丁40mg.bid.iv，恢复进食后，奥美拉唑加瑞贝克，服用2周;由于溃疡病有季节性，故在穿孔月份第二、第三年再服两个疗程。收到了比较满意的效果。
3.3 并发症的防治 本组并发症为切口感染，无手术死亡，无其他严重并发症。分析原因，一方面由于本组88.7%采用简单的手术方法，手术时间短，手术创伤小。另一方面因高龄患者较少，同时伴有其他内科疾患患者也较少有关外，本组1例术中发现为胃溃疡穿孔，因患者高龄且伴有其他合并症，考虑不宜做胃大部切除，仅行病灶局部切除缝合，这对预防术后大出血、再穿孔或肺部感染等并发症有 一定意义。保持有效的胃肠减压是防止并发症，促进溃疡穿孔愈合的重要因素之一。另外，正确的应用引流及决定是否冲洗腹腔也是避免腹腔脓肿的有效措施。我们的做法对小穿孔，空腹穿孔，穿孔时间短、腹腔渗液较少的患者，吸净腹腔渗液，用盐水纱布擦拭膈下肝上间隙后，不进行腹腔冲洗，可
以不放引流，反之，需要用大量生理盐水冲洗腹腔，冲洗液必须吸净，同样用盐水纱布擦拭膈下肝上间隙后，并在右上腹和盆腔放置多根引流。如渗液较多，但未冲洗腹腔，腹腔渗液清除较干净者也可仅在右上腹放置单根引流。
参考文献
1 刘德伟.胃十二指肠溃疡穿孔238例手术治疗分析.中华新医学，2004，5（4）:306.
2 刘连友，周湘忠.消化性溃疡内科治疗现状及评价.日本医学介绍，2003，24（1）:41-42.
3 邝贺龄.消化性溃疡的动态.国外医学·内科学分册，2002，29（6）:231.
4 刘贵生，闫胜美，刘海峰，等.胃上皮化生、幽门螺旋菌感染和十二指肠溃疡的关系.中华消化内镜杂志，2003，20（3）:193.
作者单位:200241上海市闵行区吴泾医院外科
（收稿日期:2004-08-02）
（编辑江 风）