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1990年～2004年，我院行急诊手术治疗肺结核并大咯血15例，治疗效果满意。现结合文献资料分析报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组男12例，女3例;年龄27～57岁，平均39岁。病程1～15年，均有反复多次大咯血史，24h咯血量小于600ml4例，600～1000ml9例，大于1000ml2例。根据术前X线胸片及胸部CT和术后病理证实出血源于肺结核空洞10例，结核性支气管扩张4例，肺结核继发曲
霉菌感染1例。
1.2 手术方式 15例患者均于大咯血间歇期急诊手术。采用静脉复合麻醉，双腔气管插管。肺叶切除12例，全肺切除2例，双叶切除1例。
2 结果
本组15例术后均停止咯血;7例术后出现并发症，包括肺不张3例，切口感染2例，脓胸1例，心律失常1例。全组病例无死亡。
3 讨论
24h内咯血量超过600ml或单次咯血量超过300ml即可诊断为大咯血。大咯血是肺结核常见而严重的并发症，死亡率极高。据国内文献统计因肺结核直接死亡者，咯血在死亡原因中占19.7%，居第二位 ［1］ 。大多数咯血患者经各种药物或其他治疗可治愈或缓解，少数患者虽经各种非手术治疗仍难以止血，此时保守治疗死亡率为22%-50%，而手术治疗存活率在80%以上 ［2］ 。本组15例无死亡。随着医疗水平的不断提高，手术治疗肺结核大咯血的态度更加积极。一般认为有下列情况应考虑手术治疗:（1）大咯血有立即发生窒息危险者;（2）短期内反复大咯血，内科治疗无效者;（3）一侧肺有不可逆转病变，如空洞、毁损肺、支气管扩张等，而对侧肺无病变或病变稳定者;（4）在正规抗捞治疗下仍出现大咯血者。出血部位不能确定或一般情况极差不能耐受手术者应视为手术禁忌证。肺结核并发大咯血，常因病情危重，肺部病变严重，致手术耐受能力差，急诊手术并发症发生率较高。本组并发症率高达46.7%。所以，术前必要的内科治疗十分必要，应严格卧床休息、充分供氧、保持呼吸道通畅，积极补血补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，止血、抗炎、抗结核治疗，为选择最佳手术时机做好准备。
出血部位的判定是手术成败的关键。一般肺结核咯血患者有既往肺部结核病史及咯血史，有患侧胸闷不适等症状，听诊患侧可闻及干湿罗音，有的患者可有出血来自何侧的感觉。X线检查特别是CT检查对判定出血部位非常重要，是咯血患者常规和必须的检查。纤维支气管镜检查因有诱发大咯血的可能一般不主张应用，只有在上述手段仍不能判定出血部位，做好术前准备的情况下才能应用。镜检应在大咯血停止后，但尚有少量血痰时最为合适，此时较易找到出血点。大咯血时为纤维支气管检查禁忌，因为即使镜检，物镜也为血液沾污而无法明辨 ［3］ 。本组15例患者均经病史、症状、体症、X线片及CT检查明确出血部位，均未行支气管镜检查。肺结核大咯血手术必须采用双腔气管插管，既可以判断出血部位，又可以隔绝血液向对侧播散。手术方式的选择宜小不宜大，以肺叶切除为主，确须行全肺切除者必须重，以防术后呼吸衰竭。手术时间不宜过长，减少术中出血。术中应吸净肺支气管内积血，彻底清除肺支气管内凝血块。术后应加强支持治疗，适当输血;联用二种以上抗结核杀菌剂，疗程1年以上;鼓励病人咳嗽排痰，配合雾化吸入，以促使肺复张，对于术后咳嗽无力，出现肺不张者，应及早行纤维支气管镜吸痰，促使肺早日复张。
参考文献
1 李遂莹，主编.胸部结核外科学，天津:天津科技翻译出版社，1994，285.
2 丁嘉安，周哓明.急诊肺切除治疗大咯血外科处理.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1986，9:79.
3 乌日图，等.大量咯血的肺切除手术治疗32例临床分析.中国抗痨杂志，2003，1:27.
作者单位:112100辽宁省锦州市结核病医院外科
2121001锦州医学院附属第一医院胸外科
（收稿日期:2004-05-13）
（编辑清 泉）