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【摘要】 目的 探讨磁共振弥散成像（DWI）在急性脑梗塞，尤其是超早期脑梗塞诊断和治疗中的作用。方法 应用DWI技术对临床高度怀疑急性脑梗塞的患者进行扫描，并根据发病时间进行分组比较及分析。应用上述技术，对2004年1～5月间在杨浦区中心医院的76例临床诊断为急性脑梗塞的病人进行分组和观察。结果 MRI平扫T2加权像在发病12h后才能隐约见到稍高信号的病灶，而DWI最早可在发病3h发现缺血灶。结论 DWI可以明确诊断急性，尤其是超早期脑梗塞，同时对治疗方案的制定与调整及评价疗效均有重要意义。
关键词 急性脑梗塞 磁共振弥散加权成像（DWI） 半暗带
脑血管疾病是造成人类死亡和致残的重要原因，高居人口死亡原因第2位。全世界每年新发患者>150万例，现有幸存者>600万例，其中75%丧失劳动力，40%中度致残，是老年人致残和认知障碍的主要原因，年直接或间接经济损失高达数百亿美元。据统计资料表明，其发病率在目前较高的水平上仍有继续上升的趋势 ［1］。脑血管疾病中75%是缺血性脑血管疾病。国际研究中静脉rt-PA治疗发病3h内的急性脑梗塞，在降低致残率、病死率，改善患者的生存质量及长期预后方面已获肯定疗效 ［2］。为使更多患者从中获益，目前国际上正开展3～6h时间窗溶栓研究，但尚未获肯定结论。溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。功能MRI的发展，特别是磁共振弥散加权成像（DWI）的应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化方面极占优势 ［3］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2004年1～5月间在杨浦区中心医院住院的76例临床诊断为急性脑梗塞的病人进行了分析，其中男45例，女31例，年龄37～80岁，平均63岁。
1.2 方法 所有患者就诊时均首先经头颅CT扫描，除外脑出血后，进行MRI平扫和弥散成像（DWI）扫描。部分患者根据需要再进行MRI平扫和DWI复查。扫描设备为采用西门子公司Sonata1.0T超导MR成像仪，T 1 WI轴位采用SE序列，T 2 I轴位、矢状位采用TSE序列，DWI轴位采用EPI序列，DWI呈略高或高信号，T 2 WI（-）为超早期脑梗塞，以T 2 WI高信号为主为亚急期脑梗塞。采用χ 2 检验，P<0.05为具有统计学差异。
2 结果
按起病时间将患者分为3组:第一组起病时间<3h，第二组起病时间为3～6h，第三组起病时间为6～72h。起病时MRI和DWI检查见表1及图1～3。 表1 起病时DWI和T 2 WI检查发现责任病灶（略）才可见到梗死灶，表现为模糊的、稍长T2仪号，而此时T1加权像仍显示不清楚。慢性期表现为长T2信号。DWI图像:由于病变区细胞内水肿，病变区呈不同程度的高信号，慢性期DWI图像因局部脑组织坏死，而使病变区呈低信号。发病72h内DWI和T 2 WI检查对于急性脑梗塞病灶的发现进行比较，χ 2 值为24.36，P<0.01，具有显著统计学差异。
3 讨论
常规的头颅CT、MRI不能发现小的梗死灶，尤其是在发病6h内的病灶。近年来，功能磁共振成像（fMRI）已进入临床，通过弥散加权成像（DWI）方法，发现梗死的组织，它们可以发现常规T 2 WI像不能发现的早期脑梗塞灶 ［4］ 。研究表明，常规的T 2 WI只能反映组织总含水量，而在脑梗塞的早期，总含水量不变，其主要的病理变化是细胞毒性水肿，细胞外水分子进入细胞内，使细胞内外水分子配比改变，局部细胞内水分子弥散减弱，而总的含水量不变 ［5］ 。DWI是唯一能反映分子弥散特性的成像方法，对水分子的弥散运动的敏感性达48%～94%，特异性达86%～100%，其高信号反映梗死区水分子弥散运动受限。目前在早期缺血性卒中的DWI已建立起正常值，DWI在缺血急性期2～3h已开始有改变，此时T 2 WI多不显影，DWI主要变化时间在6～72h内，此时T 2 WI也开始变化，但不如DWI清晰，范围也小，1周后DWI逐渐变成等信号、混杂信号或囊性信号，而在T 2 WI上，无论何时均是高信号，所以，DWI可以区分新旧病灶。DWI高信号一般在2周内消失。
常规MRI平扫T1、T2像在脑梗塞超早期无明显异常，说明此时组织的总水含量不变。DWI显示高信号提示水分子弥散异常。缺血数分钟后，细胞Na + -K + 泵功能失调，导致钠、水潴留，水分子弥散速度下降，因而DWI呈高信号。本研究结果表明，DWI能够在超早期发现脑梗塞改变。我们应用DWI扫描，结果与文献报道结果相近，即DWI显示病灶最早在起病2h，T 2 WI最早在10h。一般说来，在超早期DWI显示高信号病灶面积较T2加权像显示区域大，随着时间的延长，T2加权像显示的病灶范围扩大，在6～12天时与DWI显示病灶的范围相同。无论是急性期还是慢性期，由于缺血或梗死导致T2值延长，T2加权像均表现为高信号;而DWI仅在急性或亚急性期因弥散受限，而使弥散速度下降，表现为高信号;慢性期脑组织坏死形成空洞内含自由水，因而成低信号。因此，与T 2 WI比较，DWI不但可以诊断超早期脑梗塞，而且还有助于新旧脑梗塞的鉴别。虽然，时间窗仍然是目前影响溶栓治疗入选的主要因素，但不同的患者存在着巨大的个体差异。挽救缺血脑组织的时间窗更取决于充分的侧支循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可能不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。随着MRI技术的进步，特别是DWI的研究有助于发现超早期脑梗塞的半暗带，可进一步规范治疗适应，更加准确筛选适合溶栓治疗者，提高急性期治疗的安全性和疗效，减少医生在溶栓治疗中对时间窗的依赖都具有重要意义。（本文图片见附页1）
参考文献
1 童朝阳，孙湛，施东伟，等.急性脑梗死的愈后因素分析及预防措施.上海预防医学杂志，2000，12（10）:477-480.
2 Goubitz G，Sandercock P.Acute ischemic stroke.BMJ，2000，320:692-696.
3 Hacke W，Kaste M，Skyhoj Olsen T，et al.Acute treatment of ischemic stroke.EuropeanStrokeInitiative（EUSI）.Cerebrovasc Dis，2000，10Suppl3:22-33.
4 Moseley ME，Kucharczyk J，Mintorovith J，et al.Diffusion-weighted MR imaging of acute stroke:correlation with T 2 -weighted and magnetic susceptibility-enhanced MR imaging in cats.AJNR，1990，11:423-429.
5 Kidwell CS，Alger JR，Di Salle F，et al.Diffusion MRIinpatientswithtransientischemicattacks.Stroke，1999，30:1174-1180.
作者单位:200090上海市杨浦区中心医院神经内科
（收稿日期:2004-08-06）
（编辑海 天）