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【摘要】 在举证责任倒置的情况下，笔者从病案的价值、病案存在的缺陷、病案的过程管理及其技术改进等几个方面对医院病案管理进行了深入探讨，并指明了强化病案管理的意义和措施。
关键词 举证倒置 病案管理
随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分，它反映了医院的管理水平，对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用，是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，并从2002年4月1日起施行。据此，自2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育，人们的法律意识普遍有所提高，医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此，为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下，探讨医院病案管理颇具现实意义。
1 病案的概念和价值
病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别，是国家档案的组成部分，是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映，是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。
2 病案管理存在的问题
从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看，尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范，绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系，但是，由于各种主、客观上的原因，在实（下转封三）际工作中，病案管理仍有许多问题和缺陷，主要表现在:
2.1 病案书写上，医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，书写病案不及时、不真实、不全面，有些病案资料涂改太多。
2.2 病案建档上，病案资料收集不及时、不齐全;整理、装订和上架不规范、不统一。
2.3 病案保管上，病案库房条件差，管理人员素质不高、责任心不强，病案毁损快，保管期太短。
3 病案的源头管理
这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品，医院必须建立完善的质控体系（质控小组-科主任-质控员），实施病案考核和奖惩制度。一方面，各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听，病案记录有缺陷，甚至有错误，即使在对病人诊治上无过错，也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位，承担原本完全可以避免的责任。另一方面，科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善，做到甲级病案率在95%以上，坚决杜绝丙级病案，确保每一份移交到病案室的病案资料的质量。只有切实搞好病案的源头管理，输出无缺陷、高质量的病案资料，防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法，建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码，以确保编码的准确性，提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化，首先要解决疾病编码人员的素质问题;其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法;再次要正确对待特殊情况疾病的编码，必要时组织科室人员或医生进行讨论，准确定性后再进行编码;最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识，规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化，有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动，影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划，按计划分阶段进行:首先，病案信息统计工作在实践中要相互协调，加强病案信息管理人员的一体化意识;其次，病案信息管理人员应进行专业培训，成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员;再次，病案信息系统软件可以兼容，并与全院联机形成局域网，以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务，根据需求不同，主动提供病案资料，从而体现病案和病案工作的价值。
4 病案的建立管理
病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料，发现有缺陷的，及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历（按时间顺序排列）、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码，并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用，因此，医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要，因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架，确保病案的完整性和系统性，做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失，遇有诉讼，拿不出证据，就会造成不应有的损失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，万无一失，这也是为了医院的利益。
5 卫生部规定
住院病案原则上应长期保存（16～50年），但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发，病案保存越久越好，但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短，则不利于医院的科研和教学，一旦涉讼，医院就处于被动不利的地位。因此，确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢?笔者认为，不论住院病案还是门诊病案，其保存期限以20年为最合适，其理由如下:我国《民法通则》第137条规定:“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”从这条规定可以看出，患者诉医院侵权的最长保护期限是20年，也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出，20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定，又可防范医院医疗风险，因而是合理的、可行的。
6病案管理技术的改进
我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案，而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料，着实有些困难，这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世，计算机网络技术的应用，开创了档案管理的新篇章，也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存，一卷缩微胶片可缩存500份病案，能大大减少储存档案库房的空间。电子病案（Electronic Medical Record，EMR）是计算机网络技术在医院应用的产物，是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存，不仅可以缩小储存空间，而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此，对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题，否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。
参考文献
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3 刘爱民.病案（卫生信息）管理发展的趋势与预测.中国医院，2002，6（2）:18-20.
4 王尚农.医院档案工作如何应对举证新规则.中国医院，2002，6（11）:34-35.
作者单位:516001广东省惠州市中心医院病案室
（收稿日期:2004-07-15）
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