点击显示 收起
【摘要】 目的 通过外伤性小脑出血的螺旋CT表现，进行临床的相关研究。方法 13例外伤性小脑出血均行头颅螺旋CT平扫证实，伤前均无脑部疾病及脑血管病史。结果 表明小脑外伤后出血的时间、部位、数量、脑室情况及脑干受压体征与临床症状、治疗关系以及预后是密切相关的。结论 认为螺旋CT扫描是早期确诊外伤性小脑出血的首选方法，动态观察头颅CT与预后是临床法医学鉴定小脑损伤严重程度的重要指征。
关键词 小脑出血 外伤性 临床 螺旋CT
Spiral CT findings and clinical analysis of traumatic cerebellum haemorrhage
Lan Bowen，Zeng Shaoliang，Zeng Jinqiu
Department of Radiology，Huizhou Center People is Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To performe the relative clinical study by analysing the spiral CT manifestation of the traumatic cerebellar hemorrhage.Methods All13patients of traumatic cerebellum haemorrhage were performed by spiral CT plain scanning，they have not the of pre-traumatic cerebral diseases.Results The time，location，quantiˉty ventricle and compression of brain stem after traumatic cerebellar hemorrhage has a close relationship with the cliniˉcal symptoms，trea
tment and prognosis.Conclusion The spiral CT scanning is preferred method in early diagnsis of traumatic cerebellar hemorrhage.Dynamic CT of head and prognosis is the important criterion in judging injury degree of cerebellum in the clincal medical jurisprudence.
Key words cerebellum haemorrhage traumatic clinical spiral CT
为探讨外伤性小脑出血的临床特点、螺旋CT（SCT）表现及预后等情况，本文对我院2000年12月～2002年12月间收治经螺旋CT确诊的小脑出血患者13例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料男9例，女4例。年龄15～39岁，平均28岁。交通事故伤10例，钝性外力伤3例。13例伤前均无脑部疾患及脑血管病史。损伤3～12h首次CT检查6例，损伤1～5天首次CT检查7例。首发症状为头痛7例，眩晕伴头痛11例，首发头晕2例。13例均伴有恶心呕吐，其中频繁呕吐3例。有程度不等意识障碍4例，眼球震颤6例，双侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔缩小2例，两侧瞳孔不等大1例，共济失调5例，病理征阳性6例，无阳性体征5例。
1.2 方法采用西门子Volume Zoom螺旋CT，0.5s转动1圈，获得8个图像，扫描层厚5mm，层距5mm，以眶耳线为基线向头顶连续扫描。本组13例均行头颅SCT平扫，其中3例进行1次SCT复查，2例2次SCT复查，2例3次SCT复查，相隔时间第一次SCT复查最短2天，最长32天。
2 结果
2.1 临床观察 2例小脑蚓部或近中线结构出血，经保守治疗1～3天效果不佳，出现梗阻性脑积水症状，立即手术，其中1例术后死亡，1例术后恢复正常;1例扁桃体出血，损伤后很快出现呼吸循环衰竭死亡;1例较大的小脑半球出血，出血量13.5ml，破入脑室系统，脑干水肿变形，鞍上池消失，于损伤当天死亡;1例小脑半球出血并涉及脑干，保守治疗后3天死亡;余8例小脑半球出血，出血量较小和出血量较多远离中线结构处（9～10ml），未破入脑室系统或只破入Ⅳ脑室，均系采用内科综合治疗，好转出院。其中6例复查CT记录，50天以内血肿消失5例，50天以上2例。
2.2 SCT表现出血位于右侧小脑半球3例，左侧小脑半球5例，小脑扁桃体1例，蚓部或近中线结构处4例。血肿最大范围约2.3cm×4.0cm，最小范围约1.0cm×1.3cm。表现为密度均匀，边界清楚的类圆形或片状高密度影，CT值最高80HU，最低61HU，均伴有轻度灶周水肿，出血量按照多田公式（T=π/6L×S×Slices）求得:3.5～13.5ml，其中<6ml4例，6～10ml5例，11～13.5ml4例。引起Ⅳ脑室移位变形，未破入脑室4例;3例单纯破入Ⅳ脑室，Ⅳ脑室未见移位，侧脑室无扩大;4例破入脑室系统，其中3例，侧脑室被血铸型，合并Ⅳ脑室受压移位及梗阻性脑积水3例;2例压迫脑干，其中1例并有脑干密度减低，鞍上池消失。5例有枕骨骨折，骨折端移位约在≥0.1cm，≤0.3cm。
3 讨论
外伤性小脑出血，大多因小脑受到直接暴力所致，而很少发生对冲性损伤 ［1］ 。本组直接暴力损伤占69.2%，对冲性损伤占30.8%。小脑出血在外伤性脑内血肿中占的比例极少，文献和书籍中都很少报道，也就没有引起大家足够的重视。加之小脑出血属于幕下病变，与幕上出血不同，前者缺乏特殊临床征象，一般都无肢体瘫痪体征，本组有瘫痪体征占14%。普通CT后颅窝产生的伪影较多，对少量出血观察有影响，容易使临床早期耽误病情或CT出现漏诊;再者后颅窝容积小，不像幕上容积大，一旦发生血肿极易对生命中枢脑干产生压迫体征，如不及时明确诊断治疗，将要危及生命。所以本文主要从临床表现及螺旋CT表现资料中对外伤性小脑出血相关分析研究，为临床法医学鉴定的准确性提供可靠的依据。
3.1 临床表现与预后的关系损伤后昏迷时间长，程度较深者，或合并有脑干受压及脑疝者，病死率高，本组占2例，均死亡;昏迷较浅，出血量较少者疗效较满意，死亡率也较低，血肿发生在小脑半球边缘或远离中线结构处者死亡率也较低，本组占8例，经治疗后好转出院;相反发生在小脑蚓部及近中线结构处者死亡率相应增高，治愈率也较低。本组占2例，1例死亡，1例经及时手术后存活。
3.2 螺旋CT表现与临床的关系
3.2.1 血肿体积小脑血肿量明显与疗效有关，血肿量越大，病死率越高。一般文献认为血肿容积<6ml可保守治疗。本组3例血肿容积9～10ml的小脑半球出血曾考虑手术，最后选择保守治疗，疗效良好。这可能与出血速度较慢，机体尚能通过颅内压调节机体进行代偿的原因有关 ［2］ 。若出血量10ml以上，即使尚未引起脑干受压变形，或梗阻性脑积水，疗效都较差。本组占4例。因这时超过了机体代偿能力最终将引起不可逆的继发性及脑干损伤等原因而致死亡。
3.2.2 血肿破入脑室情况血肿破入脑室若合并梗阻性脑积水病死率高。这主要可能是血凝块阻塞室间孔或中央导水管阻塞了脑脊液循环进而出现颅内压增高及脑疝症状 ［3］ 而难以存活，本组占3例，2例死亡，其中1例早期行穿刺抽吸术后生存。血肿只破入Ⅳ脑室，Ⅳ脑室又无受压移位，这种存活率高，本组3例全部存活。因此，要注意动态观察头颅CT有无脑脊液循环障碍非常重要，如治疗中一旦出现梗阻现象，则应及时手术消除血肿，减压引流以挽救生命。
3.2.3 脑干受压体征小脑与脑干相邻，血肿容易对脑干产生压迫，使之变形、移位、水肿，出现脑干体征如双侧瞳孔变化不定、极度缩小或极度散大、或两侧不等大、异常眼位、颅神经瘫痪、交叉瘫以及病理反射等。但是要注意并非所有临床有脑干体征者均为脑干直接受压所致，考虑由多种机制引起:（1）血肿直接压迫造成脑干缺血或（和）水肿;（2）出血和血肿沿小脑脚的神经纤维束向脑干扩散;（3）小脑的3支主要供血动脉均有分支供应脑干，有可能受血肿压迫，牵拉等影响造成血液动力改变使脑干缺血;（4）脑室受压闭 塞或（和）移位导致梗阻性脑积水、急性颅内压升高;（5）小脑半球借结合臂（上脚）脑桥臂（中脚）及绳状体（下脚）分别与中脑、桥脑及延髓相连 ［4］ ，当后颅窝积血过多则影响脑干及颅神经。本组2例中1例脑干直接受压，损伤后3天死亡;1例脑干间接受压，脑干出现水肿，鞍上池消失，当天死亡。脑干体征双侧者，多为小脑蚓部血肿。小脑半球血肿，则多为同侧脑干体征。这些特点对法医临床医师早期鉴别诊断有一定的指导作用。
另外，小脑半球出血较之蚓部出血引起脑室系统梗阻的机会少，应先保守观察，往往能取得较好结果，致残率低于幕上的脑出血。特殊部位的小脑出血，如扁桃体部位出血易早期出现枕骨大孔疝，即使出血量少，预后可能不良。小脑蚓部出血，死亡率较半球高，出血易破入脑室，造成脑积水，引起急性颅内压增高、脑疝等。
综上所述，笔者认为螺旋CT扫描是早期确诊外伤性小脑出血的首选方法。较普通CT有很多优势:扫描时间短、成像快，排除了后颅窝的伪影，有助于及时发现小脑少量出血灶;容积式扫描和重叠重建更易清楚地显示小脑及其脑干周围解剖结构。螺旋CT与MRI相比:在出血急性早期，由于血肿为以全血相似的红细胞悬液，主要含氧合血红蛋白为非顺磁场物质，无质子弛豫增强作用，也无T2弛豫增强作用 ［5］ ，故MRI常无明显异常信号发现，较螺旋CT在出血急性早期较易出现漏诊。所以通过螺旋CT的扫描我们就可以及时发现外伤性小脑出血的许多CT改变与预后是密切相关的。因此，我们在进行分析时除必须综合临床各种表现如症状、体征、颅内压变化及病情发展外，应该动态观察头颅CT与预后，这是临床法医学鉴定小脑损伤严重程度的重要指征。
参考文献
1 祝家镇.法医病理学.北京:人民卫生出版社，1988，142.
2 滕良珠，浦佩玉，薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后.中华神经外科杂志，1993，2:91.
3 张秦初.临床法医学与案例分析.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995，108.
4 刘世沧.实用法医临床学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，41.
5 陈星荣，沈天真，段承祥.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社，1993，123.
（收稿日期:2004-06-29）
（编辑香 江）
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院放射科