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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声对绝对卧床期肺动脉血栓栓塞症（PTE）患者下肢深静脉血栓诊断的准确性及可靠性。方法 应用彩色多普勒超声检测处于绝对卧床期临床诊断为PTE患者110例。因绝对卧床体位受限，采用小腿静脉血管检查抬高受检肢体10～20°，并适当弯曲膝关节，逐段挤压观察彩色多普勒血流充盈的方法。结果 与放射性核素及CT诊断比较，彩超共检出阳性患者72例，超声诊断敏感性97%，准确性88.8%。结论 绝对卧床PTE患者彩色多普勒超声检测下肢深静脉血栓，采用适当方法仍具有较高准确性及可靠性，是PTE超声诊断的必要环节。
关键词 绝对卧床 肺栓塞 彩色多普勒超声 下肢深静脉血栓
Evaluating the accuracy of ultrasonic diagnosis of deep venous thrombosis in lower limbs of pulmonary embolism patients who had strict bed rest
Jiang Xiaohong，Wu Yafeng，Ge Xinying
Department of Function，The Second Hospital of Chaoyang District，Beijing100026.
【Abstract】 Objective To explore the accuracy rate of color Doppler flow imaging（CDFI）in detection of deep venous thrombosis of the lower limbs of the pulmonary embolism patients who has strict bed rest.Methods 110paˉtients who had strict bed rest，clinically diagnosed as pulmonary embolism，were examined definitely by CDFI and raˉdioisotope.Results 72of these cases were diagnosed by CDFI.The sensitivity of CDFI was97%and accuracy was88.8%.Conclusion For the pulmonary embolism patients who had strict bed rest，CDFI is a nonivasive，safe，accuˉrate and repeatable method for diagnosis of deep venous thrombosis，and is an essential examination of pulmonary emˉbolism patients.
Key words strict bed rest pulmonary embolism color Doppler flow imaging deep venous thrombosis
静脉血栓栓塞症（VTE）可表现为深静脉血栓形成（DVT）或肺血栓栓塞症（PTE），或两者同时存在，发病率及病死率高。DVT是血液淤滞，血液粘滞度增加和静脉壁损伤3种因素组合参与的结果。而绝对卧床患者在流行病学调查中发现是发生DVT的主要危险因素之一［1］。本文目的对110例绝对卧床肺动脉血栓栓塞症（PTE）患者进行下肢深静脉超声检查结果进行分析，旨在通过对肺栓塞栓子来源的判断，探讨下肢深静脉超声在绝对卧床PTE患者诊断中的价值及有效方法。同时与放射性核素及螺旋CT对比超声诊断下肢深静脉血栓的准确性及可靠性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2001年1月～11月期间我院处于绝对卧床患者临床诊断为PTE110例，男58例，女52例，年龄23～83岁之间，平均62.5岁，见表1。其中主要原发病为脑血管病、心脏病、外科手术后及呼吸系统疾病，见表2。患者均采用卧位被动体位检查。所有患者均经临床检验、放射性核素及螺旋CT检查确诊PTE。
1.2 仪器与方法
使用仪器HDI3500，探头频率5～12MHz。检查方法采用横切、纵切方式，由股静脉自上而下沿主支静脉走行。追踪近、远端属支。因受检患者均为绝对卧床，不能变换体位，小腿静脉血管检查受限，多采用抬高受检肢体10～20°，并适当弯曲膝关节。应用二维、彩色多普勒血流显像（CDFI）、脉冲多普勒（PWD）等多功能检查，检查过程中做探头加压试验和远端肢体挤压试验，并注意与健侧肢体的对比。所有PTE患者均同期对下肢静脉血栓行放射性核素下肢深静脉显像及螺旋CT检查并做对照。表1 （略）
2 结果
本组病例经CT，核素或非动脉血管造影确诊为PTE并接受下肢深静脉超声检查，检出72例下肢深静脉血栓，占65.5%，累及单侧者39例（右侧16例，左侧23例），双侧33例。经核素检查64例相符，其中2例超声显示股静脉血栓，核素显示阴性;2例超声未检出血栓，经核素证实下肢腓肠肌静脉血栓。与核素对比，超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性为97.0%，准确性为88.8%。下肢深静脉血栓形成的部位分布见表3，（略）110例肺栓塞患者各影像学检查结果血栓形成的部位分布见表3（略），110例肺栓塞患者各影像学检查结果见表4及图1。（略）
3 讨论
肺栓塞是一种常见的危及生命的疾病，随着人们对本病认识的提高，发现率明显增加。而DVT是引起PTE的主要来源（86%）。特别在绝对卧床期是DVT形成的高危因素，其发生率为47%左右。从年龄上看老年人卧床肺栓塞发病率更高，本文临床资料显示60岁以上发生率占72.8%。这主要是由于老年人长期卧床，缺少运动，加上血脂高，血流滞缓及血液高凝状态更易造成血栓形成。从病因看绝对卧床患者中，本文以呼吸系统疾病所占比例最高，其次为心脏病。这可能与长期慢性肺部疾病使肺循环阻力增加，肺动脉高压、肺血流缓慢、淤滞、长期缺氧、血管内皮受损、血液有形成分———血小板、红细胞易聚集、粘附、沉积，易形成血栓有关。
随着医学科学的不断发展，检测手段也越来越多。放射性核素肺显像是安全，无创及有价值的肺栓塞诊断方法。
它主要通过灌注有无缺损来诊断。增强CT扫描有相当好 的诊断价值。但因卧床病人搬动困难受到限制，下肢深静脉超声检查是明确肺栓塞栓子来源的主要检测手段。下肢深静脉超声显像特点:急性期管腔明显扩张，加压管腔不能变瘪，管腔内可探及低回声团，亚急性期及慢性期为中强回声团，完全梗阻时管腔内不能探及血流信号，部分梗阻时可见细小血流通过。
本检查将核素，CT及下肢深静脉超声三者进行比较，其中CT对肺栓塞的诊断的阳性率比较高，而对于栓子的来源的检查中，下肢深静脉超声检查的阳性率高于核素。国内外文献报道多功能彩超诊断下肢深静脉血栓疾病的敏感性93%以上，特异性100%，准确性90%以上。本组病例中8例，共11条病肢，超声与核素不符。由于本组肺栓塞患者为绝对卧床期，仅能采用卧位检查而不能使血管得到良好的充盈，因此对小腿深部静脉检查受到限制;本组有8例超声检查与核素不符，均发生在小腿深部静脉。因该组静脉走行于比目鱼和腓肠肌丛中，位置较深，静脉细小，流速较低，检查时易造成假阳性［3］，故对小腿深部静脉血栓临床体征与超声检查不相符时，可行核素检查。另外股浅静脉以远血流缓慢，往往需要轻轻挤压受检血管的远心段，促进回流，使受检血管充盈，从而易造成“充盈缺损”的假阳性。本组病例中，下肢深静脉核素显像显示2例下肢深静脉血栓而超声检查未检出。
文献报道髂、股静脉显像时的假阴性较高，可能因为显影剂在这些部位的血流量大，浓度比较低［4］;股深静脉远端是位于大腿肌肉间的盲端，显影剂不易直接流入股深静脉，正常股深静脉在显影时并不完全显示，所以显影时股深静脉未显影并不能判断未完全闭塞。而在这一点上CDFI比核素更具有优势。Mitchell，Schonhofer等认为髂股静脉的CDFI的敏感性特异性均可达到98%以上［5～6］ 。
因解剖学关系，右髂总静脉在骶骨处跨越左髂总静脉，使左髂总静脉受到不同程度的压迫，管腔相对狭窄，故易造成血栓形成。这可能是左侧肢体血栓高于右侧肢体的主要原因。由表3（略）可看出34例累及股静脉，血栓仅存在于静脉以下者59例，占53.6%，右下肢多于右下肢，左右之比为1.48∶1。
尽管下肢深静脉超声技术大大提高了静脉血栓的无创检出率，但诊断正确率受该技术的自身限制，如血管位置过深，或血流一声束夹角过大时无血流信号;受仪器设备敏感性的影响;同时受患者体位的影响，如不能站立只能卧床;但我们体会可在双脚下垫一枕头适当抬高小腿位置，可提高小腿静脉血栓检出率;也受检查者的经验与技巧及对血管解剖等的影响。
总之，彩色多普勒下肢深静脉超声检查对绝对卧床肺栓塞患者具有无创、实时、准确、可重复应用等优点，并且价格低廉可床边检查，为行动不便卧床患者提供了极大的方便，对下肢深静脉血栓形成有重要诊断价值，因此对下肢深静脉的检查应视作肺栓塞的超声学检查的必要环节。
参考文献
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6 Schonhofer B，Bundschu HD，Wolf K，et al.Color coded duplex ultraˉsonography compared to phlebography in deep leg and pelvic vein thromˉbosis.Med Klin，1992，87:172-178.
（收稿日期:2004-06-28）
（编辑使 臻）
作者单位:1100026北京市朝阳区第二医院功能科
2100020北京首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科