微创治疗高血压脑出血38例临床分析

　　  【摘要】 目的 探讨微创治疗高血压脑出血的临床效果。方法 对2002年8月～2004年5月间在我院诊治的38例高血压脑出血的微创手术病例进行回顾性分析、总结。结果 能生活自理23例，好转9例，死亡6例。结论 微创手术疗效确切、操作简捷、创伤小。

    　关键词 高血压脑出血 微创手术

　　高血压脑出血系高血压发展的严重后果。以往对较大的颅内血肿多行开颅手术清除血肿，其手术创伤大，再出血机会多，术后并发症多，术后患者恢复较差，病死率及致残率较高。自2002年8月以来，我科采用微创疗法治疗脑出血38例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

    　1.1 一般资料

　　本组病例38例，男22例，女16例;年龄26～72岁，平均年龄55岁。出血部位及出血量:基底节区32例，破入脑室4例，其中30～40ml4例，40～60ml21例，60ml以上7例;丘脑出血3例，出血量20～30ml，均破入脑室;小脑出血1例，出血量15ml，未破入脑室;原发性脑室出血2例，均侧脑室、三、四脑室及中脑水管铸形。

    　1.2 临床表现

　　均急性发病，出现头痛、头晕、呕吐、意识障碍及肢体功能障碍，脑疝形成4例。

    　1.3 手术时间

　　发病6h内手术12例，6～24h16例，24～60h10例。

  　  1.4 手术方法

　　使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，根据头颅CT提示的血肿位置、形态选择合适型号的穿刺针，行简易的三维定位，选择血肿最大层面中心点为靶点，避开外侧裂及重要功能区，局麻下在床边钻颅，刺破硬脑膜后插入塑料针芯，缓慢进针至血肿边缘（根据CT片测量数距），连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，继续进针到血肿中心，开始抽出暗红色血液，到达血肿中心后往往不能抽出液态血，这时通过交替抽取和推注生理盐水，在血肿中心蚀出一个空洞后，置入连接硅胶管和注射器的针形血肿粉碎器。每次推注3～5ml生理盐水冲碎血肿，按从套管侧管流出的血肿冲洗液与注入的生理盐水量基本平衡的原则，不能自行流出时，用注射器缓慢低压抽吸，等量置换或出略多于入，待排出液变清亮后接引流管开放引流，观察4～6h病情平稳后向血肿腔内注入2ml0.9%生理盐水+尿激酶2～4万U，夹管4h开放。本组中行侧脑室引流9例，选侧脑室前角进针均获成功。其中2例为原发脑室出血，3例丘脑出血并破入脑室，4例基底节出血破入脑室。

　　2 结果

   　 2.1 血肿清除情况

　　根据出血量与术前、术后对比血肿缩小情况，完全清除率为42%，大部分清除率为58%。

　　2.2 疗效

   　 2.2.1 治愈

　　意识清楚，瘫痪肢体的肌力恢复到Ⅳ～Ⅴ级，能独立步行，生活能自理为23例，占60.5%;好转:意识清楚，瘫痪肌力恢复到Ⅰ～Ⅲ级为9例，占23.7%;死亡:为6例，占15.8%。

    　2.2.2 远期疗效 治愈25例，占65.8%;好转7例，占18.4%。

　　3 讨论

    　3.1 手术时机的选择大量研究及临床实践证明［1］，高血压脑出血多于出血20～30min内形成血肿且出血已经停止，6～7h开始血肿周围脑组织学改变，既使较小的血肿对周围组织的损害亦较重，6～12h后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。所以能在脑出血6～60h内，特别是在6～24h内较早清除血肿，迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧减轻，从而保护神经功能，提高生存质量。本组6h内手术12例，6～24h16例，24～60h10例。早期较晚期手术效果显著，意识状态及肢体功能恢复前者均明显优于后者。

    　3.2 手术适应证的选择主要考虑两方面因素［1］:（1）挽救生命，对血肿量大威胁生命，须尽快清除。（2）挽救神经功能，如位于重要功能区血肿，量虽然<30ml，但功能障碍严重，为本方法的重要指征。单从出血量考虑，脑叶出血≥30ml，基底节区出血≥30ml，丘脑出血>10ml，小脑出血10ml，脑室内出血形成梗阻性脑积水者亦为本手术的适应证，脑干功能衰竭为相对禁忌证。

    　3.3 再出血的防治防治再出血主要从以下几方面考虑［2］:（1）抽吸负压不能太大，遇有凝血块及脑组织可用盐水反复冲洗，不必强求一次性抽出，冲洗时严格按照等量交换的原则，量出为入。（2）控制好血压，血压超过200/120mmHg时可给予降压治疗，应在出血24h内使平均动脉压降低20%。（3）慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。（4）严格按操作规程控制抽血量。（5）如遇再出血，推注冰盐水+肾上腺素及立止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留3～5ml，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。

    3.4 侧脑室引流在脑出血、脑室出血的应用 侧脑室外引流主要针对脑室积血及脑室梗阻造成的高颅压，额角穿刺命中率高，不损伤重要功能区，引流通畅，不失为一种简便、高效的手术。本组中行侧脑室引流9例，其中2例为原发性脑室出血，3例丘脑出血并破入脑室，4例基底节出血并破入脑室。

    　高血压脑出血病死率高、致残率高。由于微创手术的开展挽救了部分危重患者，部分患者肢体的功能恢复明显优于非手术疗法。但本手术也有一定的局限性，尤其对出血量大、靠近中线结构及脑疝形成者，手术效果亦差，仍主张外科开颅治疗。

　　参考文献

    　1 贾保祥，孔仁泉.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神杂志，1996，22（4）:223.

　　2 王岗凌.微创治疗高血压脑出血65例临床分析.陕西医学杂志，2003，32（7）:603.

　　（收稿日期:2004-07-30）

　　（编辑海 天）

　　作者单位:244000安徽省铜陵市人民医院