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【摘要】 目的 观察采用AO空心螺钉内固定治疗老年人股骨颈骨折的疗效。方法 对老年人股骨颈骨折尽可能采用闭合复位，C臂X线机监控下用2～3枚AO空心螺钉内固定，鼓励患者早期起床患肢不负重活动。结果 通过31例手术观察，本方法损伤小，安全有效，随访23例中，骨折不愈合1例，股骨头缺血坏死5例，发展成股骨头晚期塌陷2例。结论 空心螺钉内固定方法有效地解决了股骨颈骨折的愈合问题。笔者认为，除非存在严重的骨质疏松或合并其它髋关节疾病，老年人的股骨颈骨折的首选治疗仍应是骨折复位和空心螺钉内固定。
对于老年人股骨颈骨折，采用内固定治疗还是一期假体置换，常没有统一的看法。1989年9月以来我们收治股骨颈骨折267例，本文通过对其中60岁以上，采用AO空心螺钉内固定的31例治疗效果观察分析，提出我们的看法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例中，男19例，女12例，年龄60～73岁，平均64.5岁。受伤原因:21例为平地滑倒或绊倒，3例由床上或座椅上跌下致伤，2例爬楼梯跌伤，5例为车祸伤。骨折的侧别:左侧20例，右侧11例。骨折的Garden分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例。伤后手术时间:3～36天，平均8天。
1.2 并存疾病 高血压病有9例，冠心病9例，慢性支气管炎8例，肺气肿3例，肺心病1例，脑血管病意外后遗症2例，低蛋白血症2例，糖尿病2例。同时并存以上三种疾病的有3例，并存以上两种疾病的有10例。有的已经在入院前已系统治疗，有的在入院后经必要的治疗后再行手术。值得注意的是，有一种与本病可能是最为密切相关的并存疾病—骨质疏松症，被人们勿视。
1.3 手术方法 31例全部闭合复位，C臂X线机监控下手术，基本上都利用牵引床复位。3枚AO空心螺钉内固定，呈等腰三角形平行拧入，或2枚AO空心螺钉平行拧入。体能如果能胜任扶双拐下地活动，可以在术后3天患肢不负重扶双拐下地活动。
1.4 随访情况 获得12～121个月随访23例，平均33个月。随访时指导患者行功能锻炼，观察骨折愈合情况，股骨头密度、形状的改变。本文有以下的判断标准:（1）骨折不愈合:术后达到或超过12个月，X线片仍有较清楚的骨折线。（2）股骨头缺血坏死:X线片可见股骨头密度的改变，包括硬化、囊性变、密度不均。CT检查可以更为早期、准确诊断。（3）股骨头晚期塌陷:在股骨头缺血坏死的基础上，X线片出现股骨头轮廓的改变。
2 结果
2.1 手术结果 31例无发生术中死亡，无并发感染。复位的评价方法:Garden对线指标法，正侧位指数均在160°～180°:26例;正或侧位指数有1个<160°或>180°:4例;正或侧位指数均<160°或>180°:1例（骨折不愈合）。
2.2 随访结果 23例获随访，其中:（1）骨折愈合情况:骨折不愈合1例（GardenⅢ型），占4.35%。15个月后行全髋置换。（2）股骨头缺血坏死和晚期塌陷:发生股骨头缺血坏死5例（占21.74%，皆属于GardenⅢ型或Ⅳ型患者），发展成股骨头晚期塌陷2例（占8.70%）。余皆痊愈。
3 讨论
3.1 空心螺钉内固定方法有效地解决了股骨颈骨折的愈合问题:（1）空心螺钉内固定方法有利于骨折的愈合:①用较细导针确定螺钉的确切位置和长度，通过导向器准确定位，各螺钉平行拧入使得骨折面上各点的应力保持一致，有利于骨折的愈合。②能获得充分的骨折端加压作用，用3枚AO空心螺钉平行拧紧后骨折端可测到3118.5～3530.4N的加压力（标本测得） ［1］ ，术后X线片即可见骨折端间隙消失。另外，螺钉的光杆部分可在骨折远端滑动，螺钉外退始终保持骨折端的接触。（2）股骨颈骨折的治疗在空心螺钉之前的各种内固定方法的骨折不愈合率，文献报道为10%～40%。空心螺钉内固定治疗:本组为老年组，股骨颈骨折愈合率（95.6%），1994年Asnis报道了141例，骨折愈合率96% ［2］ ;北京积水潭医院毛玉江等总结212例（1989～1996年），骨折愈合率95.8%，结果一致。因此我们认为:空心螺钉内固定方法基本上解决了股骨颈骨折的愈合问题。
3.2 老年人股骨颈骨折的特点:（1）大多为生活性损伤，损伤的暴力较小，有的也许就是因骨质疏松症而引起的病理性骨折，治疗骨折同时也要重视骨质疏松症的治疗，两者同样重要。如果在受伤之前得到认真的诊治，也许就可以避免骨折的发生。（2）部分人在伤前就可能患有高血压、心脏病或偏瘫全身疾患。伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等并发症，因而其病死率较一般骨折患者为高 ［3］ 。手术可使患者早期活动，减少并发症。围手术期处理显得非常重要。（3）老年人股骨颈骨折有较高骨折不愈合率 ［2，4］ ，本组获随访23例，骨折不愈合率为4.35%。北京积水潭医院既往资料显示（使用空心螺钉内固定方法之前），70岁以下的患者，其平均骨折不愈合率为10%，且各年龄组无显著差别;而70岁以上骨折不愈合率则显著升高 ［3］ 。这可能与骨质强度有重要关系，良好的骨质强度才能使内固定物牢固地维持骨折端的稳定。（4）有较低的股骨头缺血坏死和晚期塌陷率，本文统计分别为21.74%和8.70%。这可能与老年人股骨颈骨折大多为生活性损伤，损伤的暴力较小有关。已经明确:骨折发生时股骨头的血运损害在很大程度上决定了股骨头缺血坏死发生与否 ［4］ 。
3.3 老年人股骨颈骨折采用空心螺钉内固定还是一期假体置换?笔者认为，除非存在严重的骨质疏松症或合并其它髋关节疾病，老年人的股骨颈骨折的首选治疗仍应是骨折复位和空心螺钉内固定。理由如下:（1）良好的内固定方法降低了老年人股骨颈骨折的骨折不愈合率;老年病人的股骨头缺血坏死和晚期塌陷率较低。（2）内固定组显然比一期假体置换手术为小，在医院的病死率、术后3个月病死率明显降低。Holmberg报道术后3个月病死率，内固定组为5%，人工股骨头置换组为14% ［5］ ;在医院的病死率，Arnold报道内固定组为1%，人工股骨头置换组11% ［6］ 。闭合复位空心螺钉内固定，手术更成熟，手术时间短，创伤小。（3）股骨颈骨折内固定组的病人功能恢复要好于无并发症一期假体置换术后的病人。Nilsson等在相匹配的内固定组和全髋置换组，发现内固定手术后骨折愈合，患者对睡眠和家务工作常无不适感觉，疗效较全髋置换组为好 ［7］ 。（4）Franzen比较了行一期人工股骨头置换和内固定失败或股骨头晚期塌陷后行二期全髋置换的股骨颈骨折病人的结果，发现后者有更好的活动能力和更少的生活问题 ［8］ 。（5）股骨颈骨折内固定手术全身并发症较少，住院期较短，治疗费用少 ［9］ 。
参考文献
1 危杰.AO中空加压螺丝钉在股骨颈骨折治疗中的应用.中华创 伤杂志，1994，10:83.
2 Asnis SE.Intracapsular fractures of the femoral neck.Results of cannuˉlated screw fixation.JBJS，1994，76A:7319.
3 王亦璁.骨与关节损伤，北京:人民卫生出版社，1980，573.
4 Swiontkowski MF.Current concept review:Intracapsular fracture of the hip.JBJS，1994，76A:129.
5 Holmberg S.Mortality after cervical hip fracture.3002patients followed for6years.Acta Orthop Scand，1986，57:8-11.
6 Arnold W D.Treatment of intracapsular fractures of the femoral neck.With special reference to percutaneous Knowles pinning.J Bone Joint Surg（Am），1974，56:254-262.
7 Nilsson LT.Function after primary hemiarthroplasty and secondly total hip arthroplasty in femoral fracture.Jarthoplasty，1994，9:369.
8 Franzen H.Secondly total hip replacement after fractures of the femoral neck.JBJS，1990，72B:784.
9 Parker MJ.Internal fixation or arthroplasty for displaced subcaptial fracˉtures in the elderly?Injury，1992，23:521-524.
（收稿日期:2004-07-21）
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院
（编辑青 山）