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近年来，随着急性心肌梗死（AMI）急性期冠脉造影的广泛开展，依据常规心电图判断相关病变血管部位的特异性和敏感性有了明显的提高。本文的目的是探讨急性下壁心肌梗死时心电图的Ⅱ、Ⅲ导联ST段改变与冠脉损伤支的关系。我们对在我院住院的59例急性下壁（右室、正后壁）心肌梗死患者早期心电图与入院后3周内行冠脉造影对照进行分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择 59例我院收治的初次发病的下壁心肌梗死患者，年龄64.10±11.07岁（23，84）。其中男47例，年龄62.91±11.51岁（23，84），女12例，年龄69.18±7.29岁（55，79）。所有患者均有典型的心前区疼痛超过30min，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现损伤性ST段抬高（↑）;心肌酶谱（磷酸肌酸激酶及同Ⅰ酶）超过正常值上限于2倍以上。
1.2 心电图特征 所有患者在发病6h内常规检查18导联心电图，ST段测定以J点0.08s为起点，抬高或压低>1mm为阳性标准，观察Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V 1 ～V 6 、V 7 ～V 9 、V 3R ～V 5R 导联ST改变，并比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段幅度。
1.3 冠脉造影 每一位患者均进行多体位冠状动脉造影术，冠脉动脉病变部位及程度由心血管内科及放射专科医师共同评估。冠状动脉造影梗死相关动脉诊断标准:右冠状动脉（RCA）或左冠状动脉回旋支（LCX）及其主要分支完全阻塞或狭窄≥70%，或冠状动脉造影示管腔内血栓。右冠状动脉和回旋支有明显病变而不能判断梗死相关动脉者排除在外。
1.4 统计学处理 数据资料采用χ 2 检验，P<0.05被认为差异有显著性。
2 结果
2.1 冠脉造影 59例中单支病变21例，其中病变血管为右冠状动脉12例，前降支2例，钝缘支2例;多支（2支以上）病变33例，其中有29支右冠病变，15支回旋支病变，27支前降支病变，7支对角支病变，4支钝缘支病变。冠脉造影正常5例，考虑溶栓成功，可能心肌梗死原因为冠脉痉挛。进行分析时排除5例冠脉造影正常者。
2.2 所选54例患者中，心电图提示Ⅲ ST ↑>Ⅱ ST 有↑36例，占66.67%，其中35例存在右冠状动脉病变，10例存在回旋支病变;心电图提示Ⅲ ST <Ⅱ ST 有18例，占33.33%，其中6例存在右冠状动脉病变，12例存在回旋支病变，二者差异显著，说明Ⅲ ST >Ⅱ ST 提示右冠状动脉病变。详见表1。
表1 RCA与LCX的心电图结果（略）
3 讨论
急性下壁（正后壁、右室）心肌梗死多由右冠或回旋支病变引起，由右冠引起较多。其原因可能是冠状动脉走行以右优势居多，下壁、右室血供多来自右冠，相应部位的心肌缺血亦由右冠引起。Ⅲ ST ↑>Ⅱ ST ↑强烈提示右冠状动脉病变 ［1］ ，Ⅲ ST ↑>Ⅱ ST ↑预测右冠病变的敏感性97.22%;特异性72.22%，这一结果与冯胜强等 ［2］ 报道略有差异，可能与入选患者合并左前降支病变的差异及冠状动脉解剖差异有关。窦房结、房室结主要为右冠供血，右冠梗死时窦房结、房室结血供不足，易引起窦缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常;且右室心梗绝大多数由右冠病变引起。故急性下壁心肌梗死患者，心电图为Ⅲ ST ↑>Ⅱ ST ↑时，临床治疗要注意抗缓慢型心律失常及扩溶治疗，急性期禁用或慎用 β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药;而心电图Ⅲ ST ↑>Ⅱ ST ↑时多由左旋支病引起，出现右室梗死和严重缓慢型心律失常机率小，故可较早应用β-受体阻滞剂及ACEI等减少冠心病死亡率及改善预后药物。
随着冠脉造影的广泛开展，依据常规心电图判断相关病变血管部位的特异性和敏感性有了明显的提高。可以认为，急性下壁心肌梗死时，体表心电图是诊断梗死相关动脉非常有价值且简便的工具，从而指导临床治疗。
参考文献
1 孟繁超，杨巍.体表心电图诊断急性心肌梗死的价值.中国实用内科杂志，2002，8:451.
2 冯胜强，陈示良，李兰荪.急性下壁心肌梗死中的心电图与梗死相关动脉关系探讨.实用医学杂志，2000，13:1.
（收稿日期:2004-07-12）
作者单位:337055江西省萍乡市第二人民医院内二科
（编辑青 山）