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【摘要】 目的 探讨应用桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植在防止舟状骨骨折缺血性坏死的疗效。方法 29例陈旧性舟状骨骨折和21例新鲜舟状骨腰部骨折均采用切开复位，桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植，克氏针内固定术。术中注意保护桡神经返支及桡动脉返支血管蒂。结果 治疗舟状骨骨折共50例，2例因血管蒂受损而失败，其余48例骨折愈合，未发生舟状骨缺血性坏死与骨不连，疗效满意。结论 应用桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植治疗舟状骨骨折，显露容易，术野表浅，切取方便，损伤小，疗效好。
关键词 桡动脉茎突返支 舟状骨 桡骨骨瓣 移植
舟状骨腰部骨折及陈旧性骨折易发生缺血性坏死及骨不连。我院自1994年以来对29例陈旧性舟状骨骨折和21例新鲜舟状骨腰部骨折采用切开复位，桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植，克氏针内固定术治疗共50例，2例因血管蒂受损而失败，其余48例骨折愈合，未发生舟状骨缺血性坏死与骨不连，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例中，男38例，女12例。年龄在18～63岁，平均44岁，其中舟状骨陈旧性骨折29例，左腕18例，右腕11例，伤后至手术时间在22～40天，平均29天;新鲜舟状骨腰部骨折21例，左腕11例，右腕10例，伤后至手术后至手术时间3～17天，平均7.5天。损伤原因:摔伤后伤手着地41例，直接撞击伤9例。术后随访时间1～9年，平均5.7年。愈后发生创伤性关节者炎8例，2例发生舟状骨缺血性坏死。
1.2 手术方法 在臂丛麻醉下，患肢外展，上气囊加压止血带。取腕关节桡背侧“S”形切口，依次切开皮肤及皮下组织。注意保护桡动脉及桡神经浅支，向两侧翻起皮瓣，将肌腱向两侧分开，即可以看到在桡骨茎突远侧桡动脉腕背支及桡骨茎突返支。在距桡骨茎突尖约0.8cm处凿取一长约1.2cm、宽0.5cm、厚0.4cm条状骨瓣，从近侧向远侧掀起骨瓣，注意保护好骨瓣表面血管。骨瓣表面的骨膜及软组织筋膜要大于骨瓣，掀起骨瓣后，由近向远侧游离骨瓣血管蒂，游离时应注意多带筋膜组织，不能单独游离血管。骨瓣掀起后，松止血带观察骨瓣血运，骨瓣骨面应有明显出血。充分显露舟状骨，先行清理骨端异物或硬化骨，然后顺其纵轴跨越骨折线凿一同等大小的骨槽。将骨瓣嵌入骨槽内，骨瓣表面软组织与周围关节囊固定。用2枚克氏针交叉固定舟状骨骨折处，伤口冲洗缝合，放置胶皮引流条，术后石膏托固定腕关节于功能位。
术后注意事项:常规应用抗生素3～5天防止切口感染，48h内拔除切口引流条，术后2周拆线，改用前臂拇八字石膏外固定。8～12周根据骨折愈合情况拔出克氏针，开始腕关节功能练习及康复治疗。
2 结果
术后2月开始复查X线片，以后每隔1月复查X线片直至骨折愈合，去管型石膏拔克氏针开始功能锻炼，48例舟状骨骨折全部愈合，其中2例舟状骨骨折发生缺血性坏死。骨折愈合时间2～4个月，平均3个月。术后随访1～9年，患者腕关节活动良好，腕背伸时无疼痛，日常生活和工作无影响。
3 讨论
腕舟状骨属关节内骨，绝大部分骨表面为关节软骨所覆盖，它的血运来源主要有两条血管，一条自腰部进入，另一条自结节部进入，故腰部及近端舟状骨骨折常易发生骨不连及缺血性坏死 ［1］ 。外伤造成舟状骨骨不连、缺血性坏死的因素很多，我们认为实质性的主要原因:一是血供差，二是未能解剖复位与符合生物力学的固定。
应用桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植治疗舟状骨骨折，可有效防止骨折不愈合及缺血性骨坏死 ［2］ 。此手术操作简单，桡动脉返支变异较少，位置恒定，疗效肯定。术中操作应注意:（1）保护好桡骨茎突骨瓣表面的血管网，同时多带一些筋膜组织，以有利于骨瓣血供。（2）游离骨瓣血管蒂时，防止将其损伤。（3）防止骨瓣血管蒂扭转、受压和张力过大。（4）骨折端力求解剖复位。（5）陈旧性骨折骨折间隙一定要清洗干净，形成骨与骨紧密结合。
舟状骨骨折常用治疗方法是手法复位、石膏外固定，但术后因舟状骨血运未能重建故易造成骨不连及缺血性坏死 ［3］ 。显微外科技术在临床的应用以来进行血管置入、带 血管蒂第一掌骨瓣植骨、带旋前方肌骨瓣移植等手术方法，疗效虽然有所提高，但手术操作复杂，局部损伤重。舟状骨近端骨折块坏死的患者为缓解疼痛而采用桡骨茎突切除术或坏死骨块切除术。因腕关节生物力学关系的改变，可导致发生创伤性关节炎，而影响正常工作生活。应用桡动脉茎突返支桡骨骨瓣移植治疗舟状骨骨折，带血管蒂的桡骨茎突骨瓣植入舟状骨后，其表层为皮质骨，骨瓣横跨骨折端，形成“骨桥”可起到支撑作用 ［4～5］ ;深层松质骨血运丰富，可明显改善舟状骨血运，为舟状骨骨折愈合创造了良好的条件。该手术方式显露容易，术野表浅，切取方便，经48例临床应用疗效好，损伤小。
参考文献
1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1989，23.
2 钟桂午，匡勇，张庆林，等.带血管蒂旋前方肌骨膜骨瓣移植术.中国临床解剖杂志，1988，6:235.
3 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1973，236.
4 赵桂仁.筋膜血管蒂骨瓣植骨治疗陈旧性腕舟状骨骨折.中华骨科杂志，1995，15:333.
5 朱盛修.现代骨科手术学，北京:科学技术出版社，1997，894.
作者单位:844200新疆疏勒解放军12医院外二科
（收稿日期:2004-08-23）
（编辑青 山）