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【摘要】 目的 探讨采用微侵袭立体定向置管引流治疗重型脑干出血的方法。方法总结应用立体定向置管引流治疗重型脑干出血11例经验，并对手术方法、手术适应证、术后处理做初步讨论。结果 全部病例立体定向手术均获成功，术后存活8例。结论 立体定向手术对脑干出血是一种微创、安全、有效的治疗方法。尿激酶溶血可靠，迅速减轻对脑干的压迫，可降低重型脑干出血的死亡率。
关键词 微侵袭外科 尿激酶 脑干出血
我院自1998年3月～2003年5月应用立体定向技术实施血肿内置管引流，注入尿激酶溶血，治疗重症脑干出血11例，手术均获成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，其中女4例，男7例，年龄40～68岁，平均55岁。病程均在6h以内。临床均表现为意识障碍，中度昏迷7例，深昏迷4例，都有不同程度的生命体征变化，如体温升高、心率快、血压增高、呼吸较急等。瞳孔变化:8例双侧针尖样瞳孔，2例右侧瞳孔散大。1例左侧瞳孔散大。发病6h内均行CT检查，脑桥出血8例，中脑出血2例，延髓出血1例，流至四脑室6例，脑干出血量约5.5～11ml，平均7ml，第四脑室的出血量4～7ml，平均5ml。
1.2 手术方法
1.2.1 针对脑干出血的处理方法 ［2］ 对于脑干出血的病人，在头皮上画出矢状线及横窦的位置。安装西安黄河厂生产的3C-98Ⅱ立体定向仪，方法是患者平卧于手术车上，头伸于车缘以外，颈托固，与眉弓上6cm处利多卡因局部浸润性麻醉，框架平行于OM线，上螺旋钉于额骨及枕骨固定枢架，倒行安装定位刻度板使后颅窝于两板之间，再次行CT检查确定脑干血肿，中央为靶点测出X Y Z值，进入手术室，给予全麻插管。使病人侧卧位，于横窦以下在距正中矢状线4cm位置切开头皮约0.5cm，用细电钻行颅骨钻孔，取靶点穿刺针与矢状面呈60°穿入靶点，拔针芯，轻柔抽吸部分液化血性液体后将5万U尿激酶加入2ml生理盐水注入血肿腔，夹闭2h后放开引流。每日2～3次。
1.2.2 针对脑室出血的处理方法 对于脑干出血破入第四脑室出血并且有梗阻性脑积水的病人，处理方法有二:（1）于额角穿刺行脑室外引流术，并且脑内注入尿激酶5万U加入5ml生理盐水，每日3次，处理完毕接脑室引流袋，3d后复查CT，如果血肿明显减少可拔脑室外引流管，如果血肿减少不明显，可留引流管，并注尿激酶至术后第7天拔管。（2）用立体定向的方法，置管于第四脑室，用尿激酶溶解引流方法同前，用量可适当加大。二种方法分别应用于本组6例第四脑室血肿铸型病人，效果可靠。
2 结果
引流2～3d后，脑干及第四脑室出血部位血肿逐渐吸收，11例病人中5例意识状态逐渐改善，于术后3个月内7例清醒，其中5例偏瘫，2例轻瘫，虽遗留有一定的神经功能障碍但能达到一定自理能力，1例术后5个月清醒，1例植物生存，有2例死亡，考虑脑干或丘脑下部损伤严重所致。
3 讨论
脑干血肿对病人的影响主要是 ［3］ :（1）压迫刺激脑干的网状上行激活系统，而使昏迷程度加深。（2）影响生命中枢而出现呼吸循环方面的改变。（3）阻塞脑脊液循环通路而 出现颅压增高甚至脑疝。所以清除脑干及第四脑室血肿对病人意义重大。而常规开颅手术治疗，对病人打击大，甚至因手术操作而加重病人的病情，采用立体定向技术穿刺血肿腔，抽吸并引流，可以较快地解除对脑干的压迫及脑脊液循环通路的阻塞，能迅速缓解病情，降低死亡率，减少并发症。
3.1 手术适应证及禁忌证 ［4］ 适应证:意识状态表现为中度昏迷以下，影像学上显示脑干出血量为10ml以下，加上四脑室血肿也不宜超过10ml，以及延髓出血为禁忌症。中脑出血选择宜慎重，手术时机以发病后4h以后为宜。
3.2 手术中及手术后的注意事项 ［5］ （1）穿刺部位在横窦以下，穿刺针与矢状面呈60°，大约是脑桥臂的方向。（2）进针轻柔，如遇阻力可适当变换方向。（3）穿刺靶点在血肿中间不要过深，以免伤及脑干。（4）抽吸时一定要轻柔，不要勉强。（5）术后注意控制血压，以免再次出血。（6）在72h内拔管，以免颅内感染。
参考文献
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2 王忠诚.脑血管病及其外科治疗，第2版.北京:北京出版社，1997，51-68.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，686-690.
4 常建波，黄雪松.高血压脑出血立体定向术后再出血原因分析.功能性和立体定向神经外科杂志，2000，13（1）:49.
5 王勇军，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，14（2）:172.
作者单位:130012吉林长春长春大学医院
（收稿日期:2004-09-20）
（编辑清 泉）