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维生素K缺乏性出血是婴儿期最常见的出血性疾病，其中大多数表现为颅内出血，无前驱症状，发病急、死亡率高，幸存者中有30%～50%留有不同程度后遗症，应引起临床高度重视。
1 对象和方法
1.1 对象 1999年1月～2003年12月本院收治的56例颅内出血患儿。其中男38例，女18例，男女之比为2.1∶1;足月儿41例，早产儿14例;发病年龄:2～7天31例，<28天14例，>28天11例;喂养方式:纯母乳喂养48例，混合喂养5例，人工喂养3例。54例来自农村或家中分娩，未接受过维生素K 1 预防性用药，另2例于市级医院分娩，生后肌注维生素K 1 1次（5mg）。
1.2 临床表现 56例颅内出血者中伴消化道出血15例，表现为呕血和（或）便血，皮肤出血点或瘀斑12例，针刺部位出血不止8例。颅内出血患儿多以惊厥、尖叫、呕吐、拒乳、哭闹不宁、面色苍白、口周发青、呼吸不规则或暂停等为首发症状而就诊。56例中出现惊厥42例，意识障碍20例，呼吸不规则或暂停19例，面色苍白39例，瞳孔光反射异常或不等大12例，发热16例。
1.3 辅助检查 56例中全部经头颅CT或MRI确定有明显颅内出血，其中脑实质出血35例，脑室腔内出血18例，蛛网膜下腔出血21例（14例合并颅内其它部位出血），部分患儿上述2～3个部位同时出血。15例行腰椎穿刺化验脑脊液，11例是血性、蛋白增高，并可见皱缩红细胞。全部患儿血小板均在正常范围，51例有不同程度的贫血，48例做凝血酶原时间（PT）及部分凝血活酶时间（PTT）检查，结果42例PT或（和）PTT延长。
2 结果
入院确诊后立即给予维生素K 1 静滴，2～5mg/次，连用5天。部分严重病例给予全血或血浆输入1～2次，10ml/kg·次。此外，还常规应用止血敏及维生素C，酌情选用甘露醇、地塞米松、脑活素、胞二磷胆碱等，出血停止后应用高压氧治疗，以协助出血吸收，恢复脑功能，减少后遗症的发生。结果:治愈或明显好转42例，死亡9例，放弃治疗5例。本组12例跟踪随访半年至3年4个月，其中2例智力低下，1例继发性癫痫，另有3例出现脑软化灶，经综合治疗目前无后遗症发生。
3 讨论
维生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前体蛋白合成与活化所必需的羧化辅酶，这些凝血因子在肝细胞内质网中羧化成有活性的凝血酶原，才能发挥凝血作用。缺乏维生素K时，这些凝血因子不能进行羧化，也不能与钙离子结合，不能形成有活性的凝血酶，从而引起出血。可见，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ这些重要蛋白质的合成和激活需要维生素K，故称维生素K依赖因子。
维生素K缺乏是新生儿和婴儿出血性疾病最主要的原因。因新生儿凝血因子仅为正常成人的30%，低出生体重儿更低，凝血因子随年龄的增加逐渐升高，6周以后接近成人水平。母体的维生素K 1 仅有极少部分可通过胎盘，母乳喂养儿是维生素K缺乏症的重要因素 ［1］ 。本组患儿94.6%系纯母乳喂养或以母乳为主，而牛乳中维生素K的含量是人乳的4倍，故很少患维生素K缺乏症者。
母乳中的多种抗体对减少呼吸道和肠道感染是有利的一面，但它们能抑制新生儿肠道内正常细菌如脆弱类杆菌和某些大肠杆菌产生维生素K。如果孕母接受抗癫痫药物（苯巴比妥、苯妥英钠）、抗凝血药物（肝素、双香豆素、华法令），抗结核药（利福平，异烟肼）等，它们可诱导胎儿肝线粒体酶的增加，加快维生素K的降解氧化，阻断维生素K的还原，使维生素K产生缺乏，是引起迟发性出血的原因之一。慢性腹泻，肠道感染或长期使用抗生素，使肠道菌群紊乱，合成维生素K减少，并使肠道维生素K吸收不良，造成维生素K缺乏。
颅内出血是维生素K缺乏症最严重的临床表现是严重威胁小儿生命的中枢神经系统疾病，病死率达30%～50%，幸存者中约50%留有不同程度的后遗症 ［2］ 。本组56例有如下临床特点:（1）发病前完全健康的母乳喂养儿，发育正常，无外伤史，少数可伴腹泻和呼吸道感染;（2）大多数为2个月以内的小婴儿，无明显季节发病高峰;（3）男孩多于女孩;（4）表现为面色苍白、拒乳、烦躁、尖叫、呕吐、嗜睡或昏迷、肢体抽搐或痉挛、双眼凝视、前囟饱满紧张、颅缝增宽、瞳孔散大或不等大、光反射异常，可伴皮肤瘀斑或紫癜、注射部位出血、消化道出血等，单纯颅内出血占一半以上。如遇母乳喂养儿，突然出现急性颅内压增高症，同时伴贫血，应首先考虑该病，未能及时确诊，可先给维生素K试验性治疗。本病的诊断要点如下:（1）<2月的小婴儿;（2）纯母乳喂养，生后未给维生素K;（3）突然出现明显的出血倾向及贫血，伴非感染性颅内压增高;（4）PT、PTT延长;（5）维生素K治疗1～2天后出血停止并不再复发。针对本病发病急、死亡率高、易留下后遗症的特点，预防至关重要。发达国家都有自己统一的预防措施，孕母或生后应用维生素K 1 ，但 我国缺乏统一有效的预防方案，所以发病率很高。以往多采用大剂量注射维生素K，（每次10mg）预防该病，可有报道指出新生儿大剂量注射维生素K，可引起高胆红素血症和局部肌肉挛缩，甚至与儿童肿瘤有关 ［3］ 。国外资料报道1mg/次维生素K，可完全起到预防作用。笔者曾实验设计采用大剂量（5～10mg/次）和小剂量（1～2mg/次）肌注维生素K 1 ，和口服维生素K，结果均可使凝血酶原活动度提高，起到相同的预防作用。
维生素K的血浆半衰期短，生后一次性给药在肝脏可保持2周 ［4］ 。本组56例中，2例曾于生后肌注维生素K 1 1次，但分别于25天及42天发生颅内出血，故预防晚发性出血，重复给药是非常必要的。国外有的学者主张1周用药一次，笔者建议每2周肌注维生素K 1 1～2mg，共3个月，足以预防晚发性维生素K缺乏症所致的颅内出血。尤其是目前各家争创爱婴医院，大力提倡母乳喂养，维生素K缺乏所致出血可能有所增加，应特别强调对所有3个月以内的婴儿均应合理补充维生素K。
参考文献
1 孙元国.晚发VK缺乏症病因探讨和预防.临床儿科杂志，1994，12（4）:245.
2 王秀娟.婴儿维生素K缺乏性出血预防方法的选择.中华误诊学杂志，2002，6（7）:2126.
3 Golding J，PatersonM，Kinlen LJ.Factors associated with childhood canˉcer in a national colort study.Br J cancer，1990，62:304-308.
4 Usui Y，Tanimura H，Nishimura N，et al.Vitamink concentions in the plamsa and liver of surgical patients.Am J Clin Nutr，1990，51:846-852.
作者单位:037006山西省大同市第五医院儿科
（收稿日期:2004-08-19）
（编辑一 凡）