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严重的膝关节损伤后，经常因为跨关节固定时间较长，感染或患者担心固定物不够牢固及惧怕疼痛等原因导致伸直性膝关节僵直。传统的治疗方法即行膝关节松解术，其多数病人术后膝关节活动度均较术前有较大改善。但我院曾出现多例在术中及术后被动活动膝关节时发生髌腱断裂的情况 ［1，2］ ，在治疗上较为被动。故我科自2002年7月～2004年5月治疗伸直性膝关节僵直时在尽可能充分关节松解同时根据术中情况部分病人结合减张钢丝固定 ［1，3］ ，共收治病人16例，术后早期CPM功能锻炼，2～3个月去除减张钢丝，治疗及预防效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共16例，其中男12例，女4例，平均年龄32.2岁（21～53岁），病程8～30个月。病因为:股骨髁间或髁上骨折9例，股骨髁间骨折合并髌骨骨折2例，股骨干骨折术后感染3例，胫骨平台骨折2例。其中膝关节僵硬时间2年以下13例，2年以上3例。术前膝关节活动范围:屈曲15～50°，平均28.5°，伸0～10°。
1.2 手术方法 病人予硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒铺单，上气压止血带。依本组病例情况采用由大腿中段沿前外侧经髌骨外侧缘至胫骨结节切口 ［4］ ，切口具体位置尚取决于原手术切口及瘢痕位置。向内侧充分游离皮瓣，由髌骨外缘切开关节囊。松解髌上囊，将股内侧肌与股骨粘连带充分分开，分开股内侧肌与股直肌，必要时可将股内侧肌切除，切除瘢痕组织。将髌骨翻向内侧，松解髌骨软骨面粘连及骨质表面骨赘。部分病人髌股关节面及股胫关节面粘连严重，甚至已经发生骨性粘连，关节面难以区分，应将其尽量分开，保护软骨面。根据情况决定是否切除半月板，我们建议尽量保留。本组有6例我们认为关节粘连严重，遂经髌骨上缘横贯股四头肌肌腱或髌骨中部骨隧道至胫骨结节骨隧道以减张钢丝固定 ［3］ ，注意尽量屈曲膝关节，调整好钢丝张力。本组有部分病人同时做膝上内侧小切口，松解内侧隐窝粘连带。如松解效果仍欠佳，因股直肌多有明显挛缩，可行V-Y式延长股直肌腱可提高松解效果，但应注意适度 ［5，6］ 。术中术者应在助手帮助下屈曲膝关节，手法应缓慢而有力，避免暴力，将膝关节屈曲至最大限度。术中可闻及软组织撕裂声，应注意观察。术中应严格确切止血，并留置引流袋，可予负压吸引。
1.3 术后处理 术后以抗生素预防感染1周左右，可适当应用止血药物减少术区出血。术后第2天伤口换药，根据引流量决定拔管时间。拔管时间可适当延长，本组病人最长拔管时间至术后第6天 ［7］ 。换药后即可开始CPM，由30°开始，逐渐增加屈伸范围，1～2周内争取达到90°以上。病人应同时行股四头肌肌力练习，并逐步增加主动膝关节屈伸练习。病人在达到一定活动度后CPM无法进一步取得治疗效果，亦可自行膝关节锻炼。可取俯卧位，患侧大腿紧贴床面，由他人帮助被动屈伸膝关节，此法亦可在病人出院后应用以巩固疗效。实际应用中效果良好。术后2～3个月可将减张钢丝取出 ［3］ 。
2 治疗结果
2.1 出院时膝关节被动屈曲达85～120°，肌力为Ⅳ级以上。3个月复查时膝关节活动度均维持良好效果，部分病人尚有提高。主动屈伸均有明显改善。
2.2 本组有1例病人术后3天拔管后出现明显关节红肿积液，体温升高至39℃，为避免出现关节内感染 ［2］ ，暂停CPM，予抽吸关节积液，继续应用抗生素1周，并结合局部频谱理疗，病人病情得以控制。予术后3周开始膝关节锻炼，后屈曲达到80°。
2.3 本组病人未出现髌腱断裂的情况。有1例病人在术后3个月复查时发现减张钢丝已断裂，但其关节活动度已满意。
3 治疗体会
3.1 术中松解要有序进行，先关节外后关节内，搞清导致膝关节粘连僵直的原因，将各部位粘连带尽量彻底松解，清除瘢痕硬化组织及部分影响股四头肌滑动的骨痂，必要时可松解内侧隐窝及后侧粘连，注意避免损伤重要血管、神经。
3.2 我们体会膝关节松解应为适可而止的手术，不能一味追求松解的角度而过多的损伤膝关节的结构。应尽量减少对股直肌的损伤及保留半月板等，否则容易造成术后伸膝无力及影响膝关节的稳定性，且术后易出血过多，影响松解效果。甚至诱发感染 ［2］ 。
3.3 术中一定要确切止血，放置引流。术后引流可适当延长留置时间，术后23天开始CPM练习较为适宜，应调整好速度，不能急功近利，1～2周使屈膝达到90°以上即可。
3.4 本组病人术中采用减张钢丝固定取得了预想的效果，未出现髌腱断裂的并发症。应注意调整好钢丝的张力，使其真正发挥保护作用，且不致影响屈膝练习。但术中及术后仍应控制好力度及速度，切忌暴力及晃动。术后3个月 可取出减张钢丝。
3.5 病人应坚持膝关节功能锻炼，逐渐增加膝关节主动屈伸练习，真正使病人将效果巩固住，必要时可辅助使用止痛药物。
参考文献
1 刘沂，吴新宝.创伤后伸膝装置损伤7例报告.骨与关节损伤杂志，1991，6（1）:38-40.
2 刘云杰.膝关节粘连松解的常见并发症.中华创伤杂志，1997，13（5）:318.
3 徐雁，敖英芳，于长隆，等.急性髌腱断裂的临床诊断和治疗.中国运动医学杂志，2002，21（2）:131-133.
4 孙炜，姚建祥.膝关节粘连性僵直36例治疗.武警医学，1998，9（5）:266-267.
5 曾相穗，冯宗权，陈宏.伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告.中华骨科杂志，1996，16（1）:22.
6 王亦璁.膝关节外科的基础和临床，北京:人民卫生出版社，1999，565.
7 周松杰.伸直型膝关节僵硬的治疗.现代实用医学，2001，13（6）:274.
作者单位:1 100071武警北京市总队第二医院外二科
2 天津医科大学总医院骨科
（收稿日期:2004-07-26）
（编辑黄 杰）